试论真武汤临证拓展

★ 牛广斌 (涉县中医院/李士懋名医工作室 河北 涉县056400)

《伤寒论》82条:“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《伤寒论》316条:“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜三两，切附子一枚，炮，去皮，破八片，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两;若小便利者，去茯苓;若下利者，去芍药，加干姜二两;若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。”真武汤证为阳虚水泛，所以阳虚为本，水泛为标。附子温少阴之阳，治其本;茯苓、白术培土以制水，且兼利水治标;生姜散寒饮。

为何加芍药?解释有三:一种解释是芍药佐附子之刚燥。可是四逆辈附子生用，其性较本方用炮附更刚烈，何不用芍药佐之?独本方附子量小且炮后用，反倒佐之，讲不通。二种解释是芍药利尿。本证是阳虚气化不利而小便不利，利尿药那么多，为何偏偏选一酸寒的芍药来利尿，也难以讲通。三种是芍药益阴。阳虚气化不利而小便不利，阴气本盛，何以还须养阴?水泛者乃邪水，邪水的产生，亦是津液停蓄而生为水湿痰饮。“邪水盛一分，真水少一分”，津液既已化为阴水，则正水必少，此时加芍药，乃益其真阴，固其正水也。

真武汤可谓温阳之总方，阳虚为主者，可温补阳气;阳虚而致阴邪泛滥者，可视阴邪之性质、所犯部位、病新旧所涉及气分、水分、血分之不同，温阳而散阴邪，以达“离照当空，阴霾自散”。

1 肾阳虚，水饮停蓄，三焦不畅，营卫不和

太阳病，发汗，汗出不解，何以仍发热。有的医家将此热解为过汗伤阳而虚阳浮越之热。若果为虚阳浮越，证属阴盛格阳，法当予白通汤加猪胆汁，而此证并未用白通汤，而是用真武汤，可见此热非阴盛格阳。

表证形成的原因，可有多种:一是寒邪袭表，表气闭郁，形成太阳表实证;二是虚人外感风邪，形成太阳表虚证;三是湿邪袭表，营卫不和，出现寒热自汗、胸痞的湿郁肌表的表证;四是温邪上受，肺气月贲郁，营卫不得敷布，而形成寒热、自汗的表证，虽有表证，实无表邪;五是气虚阴火上冲，形成气高而喘，身热而烦，寒热头痛等表证;六是太阳中暍之身热疼重;七是水饮内停，三焦不通，营卫不和，经腧不利，而形成寒热身痛的表证，如《金匮要略·痰饮》篇:“膈上病痰，满喘咳唾，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”八是湿热秽浊之气阻隔募原，现头身痛、寒热等表证;九是宿食阻遏营卫而现表证，如《金匮要略·宿食病》篇:“脉紧头痛风寒，腹中有宿食不化也。”

他如少阳证之往来寒热、大气下陷之往来寒热，热入血室之往来寒热，火郁之寒热身痛等等，皆见表证，而原因各异，不可一见表证就认为是邪客太阳。

本条何以发热?乃因水饮停蓄，三焦不通，营卫不和而发热。虽有表证，实无表邪。与桂枝去桂加茯苓白术汤所不同者，肾阳虚耳，故加附子以温少阴之阳。

2 阳虚，水饮上冲下窜(气分、水分)

气分:①肺肾，《灵枢·本输》“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏……”桂枝去桂加麻黄附子细辛汤;②脾胃升降失司，枳术汤，橘枳姜汤、橘皮竹茹汤，附子粳米汤大黄附子汤;③肝失条达，四逆散、当归四逆散、吴茱萸汤、乌梅丸，当归四逆汤。治法:“大气一转，其气乃散”。水分:夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸主之。两证之间是真武汤。治法:“病痰饮者，当以温药和之。”“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如猪苓汤，余皆仿此。”

阳虚水饮泛滥，饮凌于心而心下悸，饮凌于巅而头眩，阳虚经脉失养而身瞤动、振振欲擗地，阳虚水泛，腹寒则经脉拘而腹痛，气化不行而小便不利，清阳不实四肢而沉重痠痛，阳虚不固而下利。水饮变动不居，或然症亦多。咳者，寒饮犯肺，以干姜、细辛、五味子温化寒饮。

小便不利，乃阳虚不能气化，当重在温阳、通阳，而不重在分利，故去茯苓。

下利者去芍药，加干姜，温振脾阳。若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。生姜温胃散寒止呕。根据上理，阳虚水饮下窜而致白带多者，亦可用真武汤化裁平脉辨治。

3 阳虚痰蕴

《金匮要略·痰饮》:“病痰饮者，当以温药和之。”阳虚水饮不化泛为痰蕰滞表里内外者，可以真武汤为底方化裁温阳化痰，如真武汤合苓桂术甘汤、真武汤合二陈汤等。

4 阳虚瘀血阻滞(血分)

血不利则为水，当归芍药散，大黄蛰虫丸，阳虚，不能温运气血，致瘀血阻滞者，治疗当求其本，温阳化瘀，临证当据具体情况温阳化瘀，可以真武汤合旋覆花汤、桃核承气汤、抵挡汤等。

5 阳虚，寒盛凝滞或寒湿痹阻

《伤寒论》304条:“少阴病，得之一二日，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”《伤寒论》305条:“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。《金匮要略·妇人妊娠》:“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒，少腹如扇。所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”

附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两上五味，以水八升，去滓，温服一升，日三服。

少阴病，背恶寒，手足寒，阳虚也。身痛、骨节痛，筋骨失于温养也。脉必沉细微，故知诸症皆阳衰寒盛所致。致于水饮泛溢，虽未明言，亦尽在不言中。妇人妊娠，少腹如扇，若扇当动词讲，则少腹恰如扇搧;若当形容词讲，则少腹胀满，如扇之张大。折叠扇扇把小，扇面宽，少腹如扇面那样张开，那样胀大。以其脉微细，故知阳虚寒盛所致。此方附子二枚、白术四两，且加人参，虚寒甚于真武汤。用芍药者，意同真武汤。真武汤附子、白术量少于附子汤，且未加人参，但加生姜，重在温散水气，二方各有侧重。

《伤寒论》174条:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，小便不利者，去桂加白术汤主之”。桂枝附子汤方:桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三两，切 大枣十二枚，擘甘草二两，炙上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

本方治风湿痹痛，较桂枝去芍药加附子汤多附子二枚，桂枝多一两，少甘草一两，且服法未云“将息如前法”，即未用辅汗三法取汗。二方药味相同，分量相殊;病机相同，轻重有别，临床可权衡轻重缓急而互用，即桂枝去芍药加附子汤，可用于阳虚寒痹轻者;桂枝附子汤亦可用于阳虚寒痹心脉而胸满脉促之重者。

桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤，合称三附子汤，皆主风湿痹痛。三方的区别，尤在泾曰:“白术附子汤，则是补阳以为行者也;表虚无热者，不可遽发其阳，则有桂枝附子汤温经散湿之法;而甘草附子汤，则兼补中以为散者也。”

6 阴阳俱不足者，夹或不夹阴邪(饮邪、痰饮、瘀血等)者

《伤寒论》29条:“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳，若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸;若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤;若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”。

芍药甘草汤方:白芍药 甘草各四两，炙上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。脚挛急，即脚抽筋也。筋之柔，须气以煦之，血以濡之，二者缺一不可。脉浮、自汗、微恶寒，乃表阳虚;小便数、心烦乃里阳虚。阳虚筋失温煦则筋拘，故脚拘挛予甘草干姜汤复其阳。若厥愈足温阳已复，仍脚拘挛者，则为阴血不能濡润筋脉而脚挛急，予芍药甘草汤，酸甘化阴且缓其急，其脚即伸。

芍药甘草汤，为桂枝汤的两个方根之一，功能益营阴、缓挛急。

《伤寒论》68条:“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。芍药、甘草炙，各三两，附子一枚，炮，去皮，破八片上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。”

芍药甘草附子汤所主为汗后阴阳两虚证。桂枝汤本阴阳双补之方，何以去桂枝甘草辛甘化阳的一半，保留芍药甘草配甘化阴的一面?既去扶阳的一面，为什么又加附子以回阳，区别何在?

用芍药甘草，因有营阴虚的一面，症可见头痛、胸痛、胁痛、腹痛、肢节痛、目抽痛、转筋、痉挛等，其脉当弦细或弦细数。又加附子者，必是阳虚重，桂枝甘草虽亦温振心阳，但力薄，且主要作用于心经;而附子回阳，大补命门之火，主要作用少阴肾经，其力雄。阳虚者，可见畏寒、肢冷、踡卧、萎靡，或心悸、吐利等，其脉当在弦细或弦细数的基础上，又见沉取无力。

桂枝加附子汤，芍药甘草附子汤，有何异同?同者，皆阴阳双补。异者，桂枝加附子汤，侧重阳虚表不固，汗漏不止，且四肢拘急，温肾阳且振心阳;芍药甘草附子汤，无桂枝、生姜、大枣，振心阳、通血脉之力减，重在肾阳虚。

阴阳不足者，治疗可在真武汤基础上加填补真阴之品，如加重芍药，或酌加熟地黄、山萸肉等，一者阴阳互求，以达阴阳双补，二者填补真阴，以补阴邪耗伤之真阴。用白术、茯苓者，培土制水外，有阴邪者，除阴邪而助温补阳气，不夹阴邪者，培土滋化源而益于温补阳气。真武汤以温阳为主。