杨洪涛运用桂枝麻黄各半汤治疗瘙痒验案2则

黄 鑫王学军

（1.天津中医药大学，天津300073；2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193）指导：杨洪涛

杨洪涛运用桂枝麻黄各半汤治疗瘙痒验案2则

黄 鑫1王学军2

（1.天津中医药大学，天津300073；2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193）指导：杨洪涛

瘙痒 邪气郁表 桂枝麻黄各半汤 验案

桂枝麻黄各半汤出自张仲景的《伤寒论》，仲景云:“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”方由桂枝、芍药、生姜、炙甘草、麻黄、大枣、杏仁组成，为桂枝汤与麻黄汤的合方。张志聪对《伤寒论》的注解中说到:“夫诸阳之会在面，面色反有热色者，此表阳之气不解，而肌气荣气，怫郁于肌表之间，未欲解也。以其不能得小汗出，邪在于皮肤之内，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。夫麻黄汤专主解气分，桂枝汤解气分血分之兼剂。此章气分之邪二，血分之邪一，故用各半汤。……夫表不解而兼及于肌络，则有如疟状，而用各半汤。”邪气在表在肌在络，各有浅深分别也。桂枝汤宜解肌，麻黄汤宜解表，表解而在肌与络者，宜麻黄桂枝各半汤。古代医家常用此方治疗太阳病日久不愈，发热重恶寒轻，如疟状，身痒，脉缓的表郁轻证。

导师杨洪涛教授从事中医及中西医结合临床、科研、教学30余年，擅长肾脏病的临床及教学研究，为人谦和，医术精湛。笔者有幸跟随杨师出诊学习的过程中，发现杨师运用桂枝麻黄各半汤治疗邪气郁表的瘙痒收获奇效，现将此医案2则介绍如下，与大家分享。

案1.王某，女，35岁。2013年8月13日初诊。

患肾病综合征5年，期间因水肿反复入院治疗，住院期间予以健脾益肾、活血利水大法，病情得到控制。近1周患者因病房久吹空调出现鼻塞、流涕，咳嗽，自行口服精制银翘片4天后上述症状未见明显好转，继则出现周身瘙痒、无汗、面红赤、咽喉不利、双下肢散在红色皮疹。杨师查房诊其舌脉，舌淡胖、苔白，脉浮缓。辨证为正气不足，邪郁肌表。治以补气透邪，疏邪解表，小发其汗。予桂枝麻黄各半汤加减。处方:

麻黄9g，桂枝12g，白芍10g，生姜3片，生黄芪10g，白茅根10g，芦根10g，益母草10g，升麻10g，牛蒡子10g，桔梗10g，甘草6g。每日1剂，水煎服。

患者自诉服用1剂后外感症状好转，3日后瘙痒及双下肢散在红疹消退。

按:患者外感风寒，邪气由表及里，耗伤正气，正气积极抗邪，再加上天气炎热，久吹空调，寒邪与暑湿夹杂，困于肌表，阻碍卫气运行，微邪郁表，腠理闭塞，故出现身痒、双下肢散在红色皮疹。杨师认为，患者无汗，小邪拂郁不解，则非桂枝汤所能解；身痒，但不痛，是寒郁亦轻，且该患者反复水肿，素体脾肾阳虚，营卫之气已有不足，也非麻黄汤之所宜。故用麻桂二方相合，并制小其剂，堪合病情。然邪郁于表，不可不汗；正气略虚，不可过汗，应顾及患者正气虚衰一面，不可过用解表药，当标本兼治，在补气利水的基础上以小发汗之法，一疏即解。方中桂枝用量比麻黄大，佐以生姜、白芍增强了调和营卫之功，削弱了宣发发汗之效，从而发卫气之闭，宣营之郁，透达玄府、腠理。黄芪、白茅根、芦根、益母草补气透邪，活血利水；升麻、牛蒡子、桔梗发表透疹，开宣肺气，利咽祛痰。全方补气健脾，化气行水，宣肺散邪，发汗和营，表邪从汗出而解，汗出则身痒自消。

案2.沈某，男，45岁。2013年9月13日初诊。

患者7年前出现乏力，查血肌酐1700μmol/L，于天津中医药大学附属第一医院行腹膜透析置管术后规律腹膜透析，病情平稳。近1周患者因周身瘙痒不适入住我院。现症:周身瘙痒，夜间双下肢蚁行感，倦怠乏力，口苦，纳呆，寐差，无尿，大便可，舌红、苔薄黄，脉微沉。查肾功能:肌酐:1228.50μmol/L，尿素:21.48mmol/L。Ca:2.18mmol/L，P:1.48mmol/L，IPTH:2.3pg/mL。杨师查房，结合舌脉，辨证为脾肾亏虚，兼见浊毒郁表。根据急则治其标的原则，首应透邪外出，解毒利湿。予桂枝麻黄各半汤加减。处方:

麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，炒苦杏仁10g，生黄芪15g，炒白术10g，防风10g，白鲜皮30g，苦参10g，地肤子30g，甘草6g。每日1剂，水煎服。

患者自诉服用2剂后瘙痒症状较前好转，但仍存在双下肢蚁行感，杨师辨证认为气血阻滞，经络不通，因此原方酌减麻黄、桂枝，增予祛风通络之品。处方调整如下:麻黄6g，桂枝6g，白芍10g，炒苦杏仁10g，防风10g，赤芍15g，地肤子30g，白鲜皮30g，苦参10g，土鳖虫10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，大黄炭20g，甘草6g。每日1剂，水煎服。

患者自诉服用4剂后皮肤瘙痒及双下肢蚁行感明显减轻。

按:慢性肾功能衰竭属于中医学 “关格”、“癃闭”、“虚劳”范畴，肾病迁延日久易累及他脏，导致脾失健运，肾失开阖，湿浊蕴结于内，三焦气化疏利失常，瘀血阻滞经络，湿浊之邪郁积化热成毒，因此杨师认为，本病的病因病机是本虚标实，肾脾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。尿毒症患者表现的皮肤瘙痒，或有霜样析出，多是浊毒外溢肌肤、透达不畅所致。桂枝麻黄各半汤本治疗太阳病阳气怫郁在表，不得越出的身痒，尤在泾言:“身痒者，邪盛而攻走经筋则痛，邪微而游行皮肤则痒也。”二者的病证虽有不同，但出现了相似的病机变化及症状，杨师运用桂枝麻黄各半汤治疗尿毒症身痒，恰是体现了中医“异病同治”的治疗法则。方中麻黄使浊毒从表而解，与杏仁相伍宣中有降；桂枝、芍药养血和营；黄芪、白术扶正透邪；防风、白鲜皮、苦参、地肤子祛湿止痒；大黄炭泻火解毒，清利湿热；土鳖虫、僵蚕、蝉蜕通经活络。全方合用标本兼治，共达解毒利湿透邪之效。

编辑：陈 诚 傅如海

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1672-397X（2015）05-0063-02

黄鑫（1988—），女，硕士研究生，中医内科学肾病方向。hxtjzy@163.com

2014-12-01