利凡诺、米非司酮联合米索前列醇中期引产的临床效果

蔡 昱 何 川 战 媛 段仙芝 翟建军 冯碧波

(首都医科大学附属北京同仁医院妇产科，北京市 100176，E－mail:caiyu892002@sina.com)

中期引产是指由于各种原因孕14 ～27 周孕妇要求终止妊娠而采取的措施。由于孕妇妊娠月份较大，胎盘和子宫之间附着较紧，宫颈管不成熟，宫颈扩张潜伏期较长。此期孕妇体内的大量孕酮使子宫处于稳定状态，并抑制宫颈胶原的分解，宫颈坚韧不易扩张，使引产存在一定的难度，也容易导致宫颈裂伤及胎盘残留出血量多等危险。传统的中期引产方法是利凡诺羊膜腔内注射引产。近年，逐渐有学者报告米非司酮配伍米索前列醇引产［1－2］，但该方法导致患者住院、引产时间较长，患者依从性较差。近几年，我院采用利凡诺、米非司酮联合米索前列醇开展中期引产，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012 年1 月至2015 年1 月在我院住院接受引产的孕14 ～27 周健康妇女600 例。纳入标准:妊娠14 ～27 周，本人自愿终止妊娠者，年龄≤40 岁健康妇女;无肾上腺及其他内分泌疾病，无血液及生殖器官炎症，无青光眼、哮喘、癫痫，无过敏体质等;B 超确定宫内妊娠;血尿常规、凝血、白带、肝肾功能、心电图等均正常。排除标准:严重妊娠剧吐者，宫颈机能不全者。按随机数字表法分为A 组、B 组和C 组，每组200 例，3 组年龄、产次、孕周及引产特征等资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。3 组均无引产禁忌证。

表1 3 组一般资料比较

1.2 药物 米非司酮片，每片25 mg，北京紫竹药业有限公司生产;米索前列醇，每片200 μg，北京紫竹药业有限公司生产;利凡诺(乳酸依哑砂碇)针剂，每支100 mg，青海制药厂有限公司生产。

1.3 引产方法

1.3.1 A 组:经腹膜向羊膜腔内注入利凡诺100 mg，同时顿服米非司酮100 mg/次，12 h 后米索前列醇400 mg阴道上药。胎盘排出后肌注催产素10 U，胎盘不完整者行清宫术。

1.3.2 B 组:直接经腹膜向羊膜腔内注入利凡诺100 mg。胎盘排出后肌注催产素10 U，胎盘不完整者行清宫术。

1.3.3 C 组:空腹或饭后2 h 口服米非司酮75 mg/次，每12 h 1 次，连用2 d;第3 天顿服米索前列醇400 mg/次，3 h 后根据宫缩及宫颈评分给阴道上药1 次，400 mg，无效者次日再重复给药，总量不超过1 800 mg。胎盘排出后肌注催产素10 U，胎盘不完整者行清宫术。

1.4 观察指标 服药前进行全身、妇科、血尿常规、肝肾功能、心电图检查，采用B 超测定孕周。给药后详细记录体温、脉搏、呼吸、血压和恶心呕吐腹泻等副反应;记录腹痛、胎儿及胎盘排出时间;记录引产时及引产后1 h内阴道出血量。自羊膜腔内注射利凡诺开始72 h 内或服米索前列醇48 h 胎儿及胎盘完整娩出均判断为完全引产。胎儿娩出后，胎盘滞留者为不完全引产。完全引产和不完全引产均为有效引产，否则为无效。无效者采用其他方法引产，对于A 组无效者行人工破膜或再次利凡诺引产;对于B 组无效者加用药物引产，C 组无效者加用利凡诺引产。无效者采用其他方法成功引产的情况但不列入统计引产有效率。统计各组行清宫者比例(清宫率)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料以)表示，多组均数比较采用方差分析，两两比较采用SNK－q 法;计数资料的比较采用χ2检验，两两比较采用Scheffe 法，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3 组用药至宫缩时间、排胎时间、住院时间比较 3组用药至宫缩至宫缩时间、排胎时间、住院时间比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。A 组用药至宫缩时间、宫缩至排胎时间、住院时间均最短，而C 组的时间最长，B组的时间介于A、C 组间(P ＜0.05)。见表2。

表2 3 组用药到胚胎排除的时间

表2 3 组用药到胚胎排除的时间

组别 n 缩用时药间至(宫h)胎宫时缩间至(排h)住院(d时)间A 组196 20.81±6.89 7.31±4.53 1.52±0.55 B 组 193 36.67±7.45 14.56±7.38 3.56±1.34 C 组 185 57.67±8.82 18.56±12.38 4.67±1.41 F 值 4.744 6.094 6104.334 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 3 组有效引产率及清宫率比较 3 组有效引产率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。3 组清宫率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，A 组清宫率最低，B 组最高(P ＜0.05)。见表3。

表3 3 组有效引产及清宫比较(n，%)

2.3 3 组阴道出血时间及月经复潮时间比较 3 组阴道出血时间差异有统计学意义(P ＜0.05)，C 组阴道出血时间较长，B 组出血时间最短。3 组月经复潮时间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表4。

表4 3 组阴道出血时间及月经复潮时间比较

表4 3 组阴道出血时间及月经复潮时间比较

组别 n 出血时间 复潮时间A 组196 12.34±6.89 35.44±6.87 B 组 193 10.67±5.45 37.31±5.24 C 组 185 16.71±8.56 38.22±5.29 F 值 110.581 1.205 P 值 ＜0.001 0.533

2.5 不良反应 A 组孕妇服米非司酮后有6 例(3.00%)出现恶心、食欲减退、乏力不适，严重者给胃复安10 mg 肌注。B 组发生不良反应9 例(4.50%)，其中因腹痛剧烈出现恶心呕吐2 例，因宫缩强宫颈条件差瘢痕子宫患者7 例，给予安定10 mg 静脉推注。C 组发生不良反应11 例(5.50%)，其中出现不同程度恶心、食欲减退、乏力、腹泻等不适10 例，恶心呕吐严重的用胃复安10 mg 肌注，腹泻严重者补液治疗防止脱水;大出血1例，给缩宫素10 U 静脉点滴，10 U 入壶，卡孕栓1.0 mg舌下含服。3 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.400，P=0.915)。

3 讨 论

传统利凡诺胎膜内注射中期引产的作用机制主要是使胎儿和脱膜组织变性坏死，释放内源性前列腺素，诱发宫缩，迫使胎儿排出体外，达到终止妊娠的目的。但由于中期妊娠孕激素水平高，子宫平滑肌对缩宫素不敏感，宫颈坚硬，故利凡诺引产容易引起宫体部强直收缩而宫颈扩张迟缓，引产产程长，宫缩不协调或无效宫缩，产时宫颈裂伤，产妇痛苦不堪，甚至引产失败［3－4］。而近年来，瘢痕子宫妊娠患者越来越多，但瘢痕子宫妊娠是利凡诺引产的相对禁忌证。为了减少并发子宫破裂的风险，寻求安全有效的引产方法，近年来出现了米非司酮配伍米索前列醇药物引产，该方法对部分中期引产有很好的效果，但是患者住院时间长。米非司酮是一种新型抗孕酮药物，在分子水平与内源性孕酮竞争结合孕酮受体，阻断孕激素的生理作用，产生较强的抗孕酮作用，使宫颈胶原合成减少，分解增强，使宫颈成熟、软化和扩张［5］。同时米非司酮直接作用于子宫螺旋动脉上雌激素受体，影响螺旋动脉的胎盘血供，且可使内源性前列腺素合成增加，导致脱膜间质水肿、变性、出血、坏死，滋养细胞凋亡，使脱膜组织与绒毛膜板分离，脱膜与子宫分离，影响妊娠的继续维持。另外，米非司酮还能加强子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，在促宫颈成熟的基础上分娩易于发动宫缩。米索前列醇是合成的前列腺素E 衍生物，能促进宫颈结缔组织释放多种蛋白，促使胶原纤维蛋白降解，使子宫兴奋和宫颈软化的作用，即具有良好促宫颈成熟及扩张宫颈的作用［6－8］。

本文结果显示，A 组用药至宫缩时间、宫缩至排胎时间、住院时间均最短(P ＜0.05)，而C 组的时间最长(P ＜0.05)，B 组的时间介于A、C 组间。这与王咸菊［9］的研究结果相符。由于米非司酮和米索前列醇的应用加速宫颈软化及宫颈扩张的作用，缓解了单用利凡诺引产中宫颈坚硬扩张延迟的现象，也加速了产程的进展，避免了因宫体强直收缩而宫颈不扩张引发的宫颈撕裂、宫缩乏力及产程延长等一系列并发症。所以利凡诺联合米非司酮和米索前列醇互相取长补短，防止了子宫破裂及宫颈撕裂的发生、减少了患者宫缩时间较长和宫颈不扩张带来的身心痛苦，缩短了住院时间，解决了患者用米非司酮联合米索前列醇和单用利凡诺引产期间期等待宫缩发生及流产结果的焦虑心情及私自离院现象，也解决了目前各医院床位紧张的问题。

本文结果显示，3 组有效引产率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);3 组清宫率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，A 组＜C 组＜B 组(P ＜0.05)。这与徐雯等［10－11］的研究结果相似。可能是利凡诺联合米非司酮和米索前列醇后对宫缩有协同作用，宫缩较强，产程短，利凡诺作用于胎盘胎膜变性坏死的时间短，致胎盘胎膜残留的概率减少，提高了完全引产率，降低了清宫率，减少了清宫对患者的损伤及感染机会。本文结果显示，3组阴道出血时间差异有统计学意义(P ＜0.05)，且C 组药物流产出血时间较长，B 组利凡诺出血时间最短。可能是因为药流药物干扰了体内激素水平的关系，具体原因有待进一步研究。3 组月经复潮时间、不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

综上所述，单用利凡诺引产时间长、患者疼痛较重，不全流产率、清宫率高，增加了患者的痛苦。单用米非司酮配伍米索前列醇有效引产率低，住院时间较长，患者药物反应较重，尤其是妊娠月份较大的患者。利凡诺、米非司酮联合米索前列醇引产可有效促宫颈成熟，提高有效引产率，而且具有产程短、住院时间短等优点，适用于中期妊娠，尤其适用于瘢痕子宫妊娠，初孕妇及宫颈坚硬者的孕妇。

［1］ 杨 建.米非司酮配伍米索前列醇与利凡诺引产的比较研究［J］.海南医学，2010，21(10):39－40.

［2］ 王翠敏.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宫中期引产临床观察［J］.临床误诊误治，2009，22(12):28－29.

［3］ 姚纪萍.依沙吖啶联合米非司酮、米索前列醇在中期妊娠引产中的临床应用［J］.中国计划生育和妇产科，2010，2(1):63－65.

［4］ 王丹英.利凡诺联合米非司酮与米索前列醇终止中期妊娠的临床疗效［J］.中国医药导报，2010，7(13):68－69.

［5］ 黄 平，李增玉.米非司酮联合利凡诺终止中孕妊娠178例临床分析［J］.海南医学，2010，21(15):38－39.

［6］ 王青慧.米非司酮配伍米索前列醇在终止妊娠中的临床应用［J］.西部医学，2011，23(5):898－899.

［7］ 张韶琼.米非司酮配伍米索前列醇行中期妊娠引产105例［J］.中国生育健康杂志，2006，17(5):299.

［8］ 中华医学会计划生育学分会.米非司酮配伍米索前列醇终止8 ～16 周妊娠的应用指南［J］.中华妇产科杂志，2015，50(5):321－322.

［9］ 王咸菊.利凡诺米非司酮配伍米索前列醇终止中期妊娠60 例临床疗效的观察［J］.医学信息:中旬刊，2011，24(8):3 753－3 754.

［10］徐 雯，谢长云.利凡诺联合复方米非司酮在中期妊娠引产中的应用［J］.实用临床医药杂志，2011，15(11):140－141.

［11］高晓燕.米非司酮配伍米索前列醇与利凡诺用于中期妊娠引产的效果比较［J］.临床合理用药杂志，2014，7(15):30－31.