内镜窄带成像技术在鼻咽癌诊断中的应用价值▲

覃继新 刘 津

(右江民族医学院附属医院，百色市 533000，E－mail:yyqinjixin@163.com)

鼻咽癌是我国南方地区尤其是广东和广西高发的恶性肿瘤［1］。在广西，鼻咽癌死亡患者占所有恶性肿瘤死亡者的11.56%，其死亡率高达8.16/10 万～16.94/10 万，位居全国第二。鼻咽癌发病部位多位于咽隐窝，其临床表现多样，通常患者出现临床症状时已处于中晚期。运用EB 病毒检测进行筛查，是目前早期发现鼻咽癌的主要辅助手段［2］，而病理检查是确诊鼻咽癌的金标准。鼻咽癌组织表现多样，部分肿瘤组织黏膜下浸润，而鼻咽部黏膜未表现出明显病变，常常导致活检阴性，延误诊断的同时增加了患者痛苦。因此，运用新技术，提高鼻咽癌的诊断效能，在临床诊治中意义重大。我们将窄带成像(narrow band imaging，NBI)技术运用于鼻咽癌的临床诊断中，以探讨其在鼻咽癌诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013 年1 ～10 月在我院行电子鼻咽喉镜检查并行鼻咽部病理活检的疑诊鼻咽癌患者85例为研究对象，其中男52 例，女33 例，年龄17 ～72 岁，中位年龄47 岁，采用随机数字表将患者分为对照组41例和NBI 组44 例，对照组及NBI 组初次行电子鼻咽喉镜检查分别采用白光模式及NBI 模式进行诊断。

1.2 检查及研究方法 采用同时具有NBI 模式和普通白光模式的高清电子鼻咽喉镜(Olympus 公司生产，型号:ENF－VT2)作为检查工具。进行鼻咽部检查前采用1%麻黄素及1%丁卡因麻醉并收缩双侧鼻腔，5 min/次，反复3次，待鼻腔充分收缩后，将电子鼻咽喉镜经过一侧鼻腔进入鼻腔至鼻咽部进行观察，如分泌物较多，予以彻底清理后再进行观察，同时避免黏膜损伤，影响观察。参照文献［3］，以树枝或扭曲线片状的新生血管以及点状增生的上皮内乳头样毛细血管袢作为NBI 下诊断为鼻咽癌的依据。普通白光模式下，以结节状生物或肉芽肿样隆起、表面粗糙不平、触之易出血为鼻咽癌诊断依据。采集图片后，根据不同模式下鼻咽部所见，在电子鼻咽喉镜引导下行病理活检，活检组织采用10%甲醛溶液固定，然后送病理科检查。如临床考虑可疑而初次病理结果阴性，将由不同医师再次病理活检，如连续3 次病理结果均为阴性，方可确诊为阴性。以最终病理结果为诊断金标准，评估两种模式下电子鼻咽喉镜对鼻咽癌诊断的符合率、灵敏度及特异度等。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 电子鼻咽喉镜NBI 模式下所见 正常鼻咽部黏膜在NBI 模式下可见局部黏膜下血管连续、规则;而鼻咽癌可见血管明显异常、迂曲、连续、纹理杂乱，部分可见团状增生，有时局部可见点状的毛细血管袢。见图1。

图1 电子鼻咽喉镜正常鼻咽部黏膜及鼻咽癌鼻咽部黏膜的表现

2.2 两种模式灵敏度、特异度及诊断符合率的比较 85例患者中，最终病理确诊为鼻咽癌67 例。NBI 的灵敏度为90.63%，特异度为83.33%，符合率为88.64%，见表1;白光模式的灵敏度为68.57%，特异度为83.33%，符合率为70.73%，见表2。NBI 模式与白光模式的特异度比较，差异无统计学意义(χ2=2.000，P=0.157)，两者符合率的比较，差异亦无统计学意义(χ2=0.106，P=0.745)，但NBI 模式的灵敏度高于白光模式(χ2=25.358，P ＜0.001)。

表1 电子鼻咽喉镜NBI 模式初次诊断结果与病理诊断结果的比较

表2 电子鼻咽喉镜白光模式初次诊断结果与病理诊断结果的比较

3 讨 论

内镜窄带成像术是1999 年日本Olympus 公司与日本国立癌中心合作开发的一种新型的无创性的光学技术。通过NBI 技术可以很清晰地显示黏膜表面的微小病变，同时也显著提高了鉴别肿瘤与非肿瘤病变的精确度，使得诊断的准确率和病变检出率显出提高［4］。Watanabe等［5］发现在直径为10 mm 或更小的表浅病灶的早期内镜识别上，NBI 模式下灵敏度可达到97.7%，而常规模式下灵敏度仅为51.1%，这表明NBI 技术在早期浅表小病变的发现中具有优越性。

目前NBI 技术已经广发应用于了消化系统、妇科、泌尿系统的诊断中，取得了良好的效果［6－9］。陈斌等［10］根据颜色由淡红色到蓝黑色对鼻咽部血管在NBI 模式下的表现分为(+)～(++++)4 级，(+)～(++)为Ⅰ型，(+++)为Ⅱ型，(+++)～(++++)为Ⅲ型，其中Ⅰ型多为鼻咽良性病变，如囊肿和乳头状瘤，Ⅱ型多见于鼻咽淋巴组织增生，Ⅲ型可见异常血管，常见于鼻咽癌。正常鼻咽部黏膜在NBI 模式下呈规律的卵圆形表现，而鼻咽癌则有微血管增殖和血管异常增生两种变化。本研究发现正常鼻咽部以及腺样体肥大的局部表现为铺路石样改变(如图1)，考虑均为正常淋巴组织结构表现。NBI 模式下可见正常黏膜下层的毛细血管呈深绿色，黏膜下层血管发出的次级血管呈棕褐色，走形规律、连续;而鼻咽癌中可以明显观察到不同程度的上皮内乳头样毛细血管袢(intraepithelial papillary capilary loop，IPCL)，病灶区呈棕色斑点状血管，不规则分布，随病情恶化，点状血管不断增大，随着病情进展，病变部位的毛细血管由斑点状变为蚓状迂曲表现，走行紊乱，直径不均匀［11］。本研究中NBI 模式下检查也发现，典型的鼻咽癌组织常常会有明显异常增生的血管，形态扭曲(如图3)，而在肿瘤的边缘，也会发现点状的IPCL的增生(如图2)。局部行病理检查也常提示存在肿瘤组织增生，表明点状IPCL 可以用于判断肿瘤的实际范围，而在传统白光模式下，则难以辨别点状IPCL 的形成，从而错误地判断了肿瘤范围。

杨涌等［12］研究表明，NBI 技术在早期鼻咽癌，尤其是Ⅰ期和Ⅱ期鼻咽癌中的诊断符合率，明显高于白光模式，而在Ⅲ期、Ⅳ期中两者无统计学差异。本研究结果显示NBI 技术的灵敏度(90.63%)上优于白光模式(68.57%)(P ＜0.001)，其原因可能为:(1)当鼻咽癌患者出现明显病变时，肿瘤组织上常带有坏死组织，活检时如果经验不足容易钳取坏死组织，导致漏诊，而NBI 模式下可以明显区别坏死组织与病变组织，病变组织的点状IPCL 极其明显，肿瘤边缘的点状IPCL 常提示肿瘤增生，而坏死组织表面由于缺少血管，NBI 模式下不能显示出明显的血管走行，从而可准确地进行病理检查，从而提高阳性率，而在白光模式下则难以观察到该现象;(2)我们发现部分鼻咽癌表现为向黏膜下生长，表面无明显隆起新生物，这时即使有影像学资料作为辅助，常规白光下行病理活检仍易出现阴性结果，而在NBI 模式下异常血管的显示更为清晰，病变部位定位更为准确，提高病理检出阳性率。本研究中，NBI 和白光模式的特异性及符合率比较，差异无统计学意义(P 均＞0.05)，考虑NBI 模式的优势在于通过发现微小血管增生而提高肿瘤的判断，而非肿瘤性病变有时也会导致血管增生，我们发现有3 例患者的新生物可见血管增生，NBI 下也可见增生扭曲的血管，但病例结果提示为乳头状瘤，难以和鼻咽癌相区别，从而影响了特异性，因此总结不同病变在NBI 模式下的表现，也是我们进一步研究的方向。

采用电子喉镜下NBI 技术诊断鼻咽癌也存在一些限制，尤其是在行病理活检时，由于电子喉镜的活检钳微小，每次活检组织只能钳取约0.1 cm×0.2 cm 大小的组织，会导致所钳取的组织可能仅仅是肿瘤表面黏膜，降低了首次确诊率。我们认为可采用NBI 技术明确肿瘤的范围后，应用硬性鼻内镜辅助下行病理活检，以解决上述问题。鼻内镜下的活检钳钳口较大，钳取的组织较多，更容易获得阳性的结果。我们的研究中NBI 组的3 例未能首次确诊的患者，均是确定了可疑组织后通过电子喉镜行病理活检，但首次病理为阴性，后改为鼻内镜辅助下鼻咽部病理活检而获得的确诊。

综上所述，NBI 模式的灵敏度优于白光模式，有利于提高提高鼻咽癌的诊断效能，值得推广应用。但目前在临床工作中，对于病变的判断主观因素影响较大，尤其是采用血管颜色进行分级以判断病变，不同的医师判断不一致，而观察血管走形尤其是斑点状IPCL 更有利于诊断，尤其是在鼻咽癌放疗后随访的过程中，更有利于复发的判断。因此需要进一步总结鼻咽癌在NBI 模式下的各种表现即诊断经验，以进一步提高鼻咽癌患者的早期诊断率。

［1］ 邓 伟，黄天壬，陈万青，等.中国2003 ～2007 年鼻咽癌发病与死亡分析［J］.肿瘤，2012，32(3):189－193.

［2］ Han BL，Xu XY，Zhang CZ，et al.Systematic review on Epstein－Barr virus(EBV)DNA in diagnosis of nasopharyngeal carcinoma in Asian populations［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2012，13(6):2 577－2 581.

［3］ 倪晓光，王贵齐.咽喉恶性肿瘤窄带成像特点及其临床应用价值［J］.中国医学文摘:耳鼻喉科学，2011，26(4):193－196.

［4］ Gono K，Obi T，Yamaguchi M，et al.Appearance of enhanced tissue features in narrow－band endoscopic imaging［J］.J Biomed Opt，2004，9(3):568－577.

［5］ Watanabe A，Taniguchi M，Tsujie H，et al.The value of narrow band imaging endoscope for early head and neck cancers［J］.Otolaryngology Head Neck Surg，2008，138(4):446－451.

［6］ 王芳军，汪 娟，赵 可，等.放大结合窄带成像在上消化道内镜检查中指导靶向活检的价值［J］.中华消化内镜杂志，2014，31(7):393－397.

［7］ 刘 红，高炳霞，林香春，等.放大窄带成像胃镜下胃窦炎微形态特征［J］.中华消化内镜杂志，2012，29(5):268－271.

［8］ 张 颖，段 华，孔 亮，等.窄带成像宫腔镜在诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生中的价值［J］.中国微创外科杂志，2012，12(6):481－487.

［9］ 张大宏，张 琦，刘 峰.窄光成像膀胱镜在膀胱肿瘤诊断中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2010，31(3):182－184.

［10］陈 斌，郑亿庆，张志钢，等.窄带成像内镜在鼻咽病变诊断中的应用初探［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46(1):50－53.

［11］倪晓光，贺 舜，徐震纲，等.窄带成像内镜在喉癌诊断中的应用［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(2):143－147.

［12］杨 涌，司勇锋，邓卓霞，等.窄带成像技术在鼻咽癌早期诊断中应用的探讨［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49(2):141－144.