血清B 型钠尿肽与肌钙蛋白I 水平变化在心脏骤停心肺复苏成功患者近期预后评估中的意义▲

曹志民 于海侠 任长安 檀立端 刘巧丽 程瑞年

(河北省承德市中心医院急诊科，承德市 067000，E－mail:caozhimincd@163.com)

心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)过程中由于缺血再灌注以及各种心律失常可能会诱发心功能不全，此时心室合成并释放一种因子，即B 型钠尿肽(B－type natriuretic peptide，BNP)，BNP 通过利尿、利钠的作用，可以降低心脏后负荷［1］;同时，由于CPR 后存在不同程度的心肌损伤，血清肌钙蛋白I(troponin I，TNI)升高。近期有关心力衰竭相关因子的研究越来越多，有研究表明，血清BNP 水平可很好地反映心功能不全的程度［2－3］。目前国内外对于心脏骤停CPR 成功患者BNP水平的研究只用于心力衰竭的评价，鲜有探讨其与患者预后关系的研究。本研究通过分析心脏骤停患者CPR成功后不同时间点血清BNP 与TNI 的水平变化，探讨CPR 后血清BNP 与TNI 水平在评估CPR 患者近期预后中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012 年2 月至2014 年1 月我科收治的心脏骤停患者60 例。纳入标准:发生心脏骤停年龄大于18 周岁，需要进行CPR 且CPR 均成功的患者。排除标准:既往有严重心力衰竭、肾衰竭、肝功能衰竭病史者，终末期疾病引起心脏骤停者。判断呼吸心跳停止的标准、CPR 实施的具体措施、恢复自主循环标准、复苏终止的标准均依据2010 美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南［4］进行。诊断呼吸心跳停止后，立即给予行持续胸外心脏按压、气管插管及球囊辅助呼吸，同时建立静脉通道、应用复苏药物、电击除颤等。

1.2 方法

1.2.1 BNP 与TNI 的测定:分别在CPR 成功后即刻、3 h、12 ～24 h 抽取患者外周静脉血2 ml，测定血清BNP与TNI 的含量。酶联免疫吸附实验(ELISA)法测定血清BNP 水平，采用美国雅培公司全自动微粒子化学发光免疫分析仪(AXSYM)检测，由雅培公司提供配套试剂;免疫荧光法测定TnI 的水平，采用BECKMAN 公司Access全自动微粒子化学发光免疫分析仪测定，试剂由山东潍坊3V 公司提供。

1.2.2 分组及观察指标:血清BNP 水平升高＞200 pg/ml时提示存在心功能不全，CPR 后3 h 血清BNP 开始升高，12 ～24 h 达峰值［5］。根据以上血清BNP 变化特点，将患者分为A、B 和C 组，A 组为CPR 后即刻、3 h、12 ～24 h BNP 水平均≤200 pg/ml，B 组为CPR 后即刻BNP 水平≤200 pg/ml，3 h 和12 ～24 h BNP 水平持续升高，且＞200 pg/ml;C 组为CPR 后即刻BNP 水平≤200 pg/ml，3 h BNP 水平＞200 pg/ml，但12 ～24 h BNP 水平较3 h时降低。A 组16 例，年龄36 ～60 岁;B 组22 例，年龄34 ～62岁;C 组22 例，年龄35 ～60 岁。3 组性别、年龄、CPR 时间、自主循环恢复时间等资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性，见表1。每组患者均随访6 个月，观察起点为各组患者CPR 成功后即刻，止点为出现与CPR 及心力衰竭相关的死亡或随访终点。统计各组患者在CPR 后6 个月内与CPR 及心力衰竭相关的病死率。

表1 3 组患者临床资料比较

1.3 统计学分析 采用SPSS19.0 统计软件进行分析，计量资料以表示，多组均数比较采用方差分析，重复测量资料比较采用重复测量方差分析;计数资料比较采用χ2。生存曲线采用Kaplan－Meier 法绘制，比较组间生存期的差异采用Log－rank 时序检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

表2 三组患者不同时间点BNP、TNI 表达水平的比较

表2 三组患者不同时间点BNP、TNI 表达水平的比较

组别 n BNP(pg C/m PR l) 成 功后T即N I刻(ng/ml)BNP(pg/CmPlR) 成 功后TN 3I (h ng/ml)BNP(Cp Pg R/m 成l)功 后12 T N～I2(4n gh/ml)A 组 16 37.313±18.916 0.473±0.242 123.062±41.164 0.542±0.227 66.688±31.037 0.538±0.357 B 组 22 41.227±16.724 0.493±0.208 507.364±278.678 0.683±0.301 887.864±429.048 24.577±8.765 C 组 22 43.318+25.654 0.510±0.288 521.046±150.143 0.702±0.263 220.546±99.489 3.185±1.047

2.1 3 组患者血清BNP、TNI 水平比较 3 组血清BNP 水平比较，差异有统计学意义(F组间=197.635，P组间＜0.001);3 组不同时间点的BNP 水平比较，差异有统计学意义(F时间=56.000，P时间＜0.001)，时间与分组存在交互效应(F交互=55.877，P交互＜0.001)。3 组血清TNI 水平比较，差异有统计学意义(F组间=120.607，P组间＜0.001);3 组在不同时间的TNI 水平比较，差异有统计学意义(F时间=162.035，P时间＜0.001)，时间与分组存在交互效应(F交互=124.789，F交互＜0.001)。见表2。

2.3 BNP 和TNI 表达水平联合检测与病死率的比较BNP 以400 pg/ml(根据2013《AHA/ACC 心衰诊治指南》［6］，TNI 以1.5 ng/ml(根据试剂盒标准)为阈值划分为高表达和低表达组，方差分析显示BNP 和TNI 具有交互作用(F=13.328，P=0.001)，即TNI 表达水平随着血清BNP 水平变化而变化。BNP 高表达组、TNI 高表达组患者病死率均高于BNP、TNI 低表达组(P ＜0.05)，见表3。

表3 不同BNP 和TNI 表达水平患者病死率的比较

2.4 3 组患者病死率比较 B 组病死率明显大于A 组和C 组，差异有统计学意义(P ＜0.05);A 组病死率低于C 组，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表4。

表4 3 组患者病死率的比较

2.5 生存曲线的绘制及3 组6 个月生存率的比较 A 组患者6 个月生存率高于B 组(χ2=11.337，P=0.001)，A组和C 组6 个月生存率无差异(χ2=2.330，P=0.127)，B组生存率较C 组生存率低(χ2=7.435，P=0.006)。见图1。

图1 3 组患者的生存曲线

3 讨 论

有学者从猪脑中发现一种含有特异性环状结构的32 肽，其为钠尿肽家族成员之一，因此被称为叫脑钠肽，即BNP，后来发现其主要来源于心室［7］。发生心力衰竭时，由于心室壁张力升高，BNP 快速激活而稳定释放，血清中BNP 水平升高。BNP 通过抑制抗利尿激素分泌，进一步抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统，故有排钠利尿的作用，从而减轻心脏后负荷。BNP 半衰期较长，在心力衰竭时，其升高程度与纽约心脏病学会的心力衰竭分级相对应，因此近年来越来越多的研究将BNP 作为评估心力衰竭的最重要生化指标之一［8］。Li 等［9］的动物实验研究显示，电刺激家兔呼吸心跳停止后立即给予CPR，成功后检测外周静脉血BNP 浓度，发现CPR 后患者血清BNP 浓度呈动态变化过程，在CPR 后早期即开始升高，在复苏后3 h，血清BNP 水平达到峰值，之后逐渐下降。这是因为在CPR 过程中，机体缺血再灌注以及各种心律失常诱发心功能不全、心肌损伤、室壁张力增加，使BNP 激活、快速合成并释放，引起血清中BNP 快速上升［10］。CPR 后患者出现不同程度的心功能不全，血清BNP 呈相应水平升高，在很大程度上反映患者的近期临床预后。TNI 是心肌兴奋收缩耦联的主要调节蛋白，CPR 后，患者心肌细胞膜的完整性因缺血、缺氧受到损害，TNI 迅速通过细胞膜释放到血液中，TNI 异常升高出现在3 ～6 h，升高程度与心肌损伤的面积呈正比，并随着时间增加，峰值出现在11.5 ～24 h［11］。肌钙蛋白I 具有高度心肌特异性和灵敏度，因此肌钙蛋白I 已成为目前最理想的心肌损伤标志物。目前，关于CPR 患者血清BNP 水平的变化以及血清BNP 与TNI 水平的联合检测与近期临床预后相关性的研究少有报告。

本研究根据CPR 后不同时间及血清BNP 的变化特点进行分组，各组BNP 及TNI 水平比较的结果显示，A、B、C 3 组的血清BNP 水平与其在CPR 后的变化特点相符，并发现血清BNP、TNI 水平呈相应变化，即在A 组中持续低表达(BNP ＜400 ng/L，TNI ＜1.5 ng/ml)，在B 组及C 组中，BNP 水平在复苏成功后3 h 及12 h 均高表达，而TNI 水平在复苏成功后12 h 高表达，但C 组的BNP 及TNI 水平明显低于B 组。此外，方差分析亦提示BNP 和TNI 具有交互作用(P ＜0.05)，即TNI 表达水平随着血清BNP 水平变化而变化。这是由于呼吸心跳停止的患者经成功CPR 后，会出现不同程度的心肌损伤与心功能不全，因此，血清BNP 与TNI 水平呈相应的升高。

本研究对所有患者进行了6 个月的随访，结果显示，BNP 高表达组、TNI 高表达组患者病死率均高于BNP、TNI 低表达组(P ＜0.05)，进一步分析结果显示，B组病死率明显大于A 组和C 组(P ＜0.05);而生存分析结果亦显示，B 组患者6 个月生存率低于A 组及C 组(P ＜0.05)，A 组和C 组6 个月生存率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。这表明CPR 复苏成功后BNP、TNI水平持续低表达的患者预后相对较好，CPR 后即刻、3 h、12 ～24 h 血清BNP、TNI 水平呈持续升高趋势的患者预后差;BNP 水平早期升高而后期下降、TNI 水平早期升高而后期升高不明显的患者预后相对于BNP、TNI 水平持续低表达的患者预后差，但是相对于血清BNP、TNI水平持续升高的患者预后要好。其原因考虑是在CPR后早期BNP 已被激活并开始表达，这在一定程度上可以改善心功能不全;但随着时间的延长，心功能改善，血清BNP 则逐步下降，当患者病情加重，心肌损伤与心功能不全进一步加重，血清BNP 呈持续大量的表达，同时血清TNI 明显升高。因此，临床上可通过监测血清BNP 与TNI 水平，判断心肌损伤与心功能不全的程度，及时纠正心功能不全，使重要脏器血供得到改善，可以预防多脏器功能衰竭，使CPR 患者的存活率明显提高［10－11］。

综上所述，心脏骤停CPR 成功后，CPR 成功后血清BNP 及TNI 水平的变化可作为评估心脏骤停患者预后的指标，而血清BNP 与TNI 联合检测能较好地预测心脏骤停CPR 成功患者的近期临床预后。

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