浅谈甲状腺结节细针穿刺的带教体会

2015-04-15肖瑾秋,郑宏庭

局解手术学杂志 2015年6期

浅谈甲状腺结节细针穿刺的带教体会

Teaching experience of fineneedle aspiration for thyoid nodules

肖瑾秋，郑宏庭(第三军医大学新桥医院内分泌科,重庆 400037)

[关键词]甲状腺结节；穿刺；带教

随着高分辨率超声检查的普及，甲状腺结节的超声检出率可高达20%～76%[1]。甲状腺结节的性质有良、恶性之分，良性结节的治疗方案有随访观察、非手术治疗以及特殊情况下手术治疗；恶性甲状腺结节以手术治疗为主。由于甲状腺结节的良恶性会直接决定下一步的治疗方案，所以鉴别甲状腺结节良恶性就显得尤为重要了。随着甲状腺结节的发病率越来越高，给我们内分泌科医生提出了新的任务，即鉴别甲状腺结节的良恶性，《2012年甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治指南》提出细针穿刺细胞学检查是鉴别甲状腺结节良恶性敏感度、特异度最高的方法。近年来，我院内分泌科在甲状腺结节的诊治流程及其良恶性的鉴别方面积累了大量的临床经验和病例资料，每年都有来自基层和周边医院的同仁前来交流学习。本文就甲状腺结节细针穿刺的带教体会报告如下。

1熟悉甲状腺的解剖位置

内分泌科医生进行有创操作接触机会较少，部分进修医生对甲状腺结节穿刺有胆怯心理。为克服胆怯心理，保证甲状腺结节细针穿刺顺利、安全进行，一定要熟悉甲状腺的解剖位置及毗邻的重要组织器官。甲状腺位于甲状软骨下方，气管两侧，分左、右叶和连接两叶的甲状腺峡部。甲状腺前面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜[2]，熟悉这些结构就可理解、掌握进针的深度。甲状腺叶的后内侧与喉和气管、咽和食道以及喉返神经等相毗邻；其后外侧与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面的颈交感神经相邻[3]。如穿刺出现血肿导致甲状腺肿大时，如向内侧压迫，可出现呼吸、吞咽困难和声音嘶哑等。只有熟悉甲状腺的解剖位置，熟练掌握穿刺操作，避开周围的重要血管、神经和器官，才能最大程度防止穿刺并发症的发生。

2严格掌握甲状腺结节的穿刺适应证

首先，对照超声通过“甲状腺超声分级系统”[4]进行恶性分险分级，再结合患者既往病史、临床症状，依据《2012年甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治指南》，评估是否具有甲状腺结节细针穿刺细胞学检查的穿刺指征。具有甲状腺结节穿刺指征，并且无穿刺禁忌证的患者，予以充分沟通，交代穿刺术中及术后可能会出现的并发症，并签署知情同意书。带教时，一定严格强调对穿刺适应证的把握，这样既不会因人为因素限制穿刺适应证导致漏诊；也不会因人为因素放宽穿刺指征，导致过度操作给患者带来不必要的创伤和经济负担。对穿刺指征的严格把握，既是保护患者，也是保护医生自己。

3熟练掌握甲状腺结节细针穿刺步骤

患者取平卧位，垫高颈部，头仰伸，结合甲状腺超声触诊甲状腺，予以定位。暴露穿刺部位皮肤，常规消毒，用左手示指、中指固定结节，右手持连接21G针头的20 mL注射器，调整好进针角度，经皮快速进入甲状腺结节内，使注射器内保持0.5～2 cm负压，向结节内不同方向小角度穿刺6次或以上[5]，见针芯内有组织细胞成分后，消除负压，将针芯拔出。将针芯内吸出的组织细胞成分置于载玻片上，均匀涂片，并用95%酒精固定标本送检。操作前，一定要将穿刺步骤牢记于心，高质量的标本与操作者的技术水平密切相关，要想获得质量高的标本，就要努力提高技术的准确性和累积丰富的操作经验。

4穿刺并发症的处理

甲状腺结节细针穿刺是一项创伤小、安全性高的操作，出血、局部血肿及血肿压迫周围器官是其主要并发症[6]，一旦出现并发症，切记要镇定的予以处理。其中以穿刺后局部血肿压迫气管导致窒息最为紧急，应立即开放气道，予以行气管插管，人工辅助通气。我科的经验建议，穿刺室配备抢救车，抢救车备气管插管、气囊、面罩、止血药及抢救药品。

5甲状腺结节穿刺后的处置

甲状腺细胞病理报告系统(TBSRTC)[7]将细针穿刺细胞学检查的结果分为6类，分别是Ⅰ类：取材无法诊断或不满意;Ⅱ类：良性病变;Ⅲ类：意义不明确的细胞非典型病变或滤泡性病变；Ⅳ类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ类：可疑恶性肿瘤；Ⅵ类：恶性肿瘤。上述6种分类的恶性风险率依次为1%～4%，0～3%，5%～15%，15%～30%，60%～75%和97%～99%,由于每种细胞病理学分类的恶性风险率不同，所以指南推荐的处理方式也不同[8]。据流行病学统计，只有5%～15%甲状腺结节为恶性，恶性结节以接受手术治疗为主，而大部分的良性甲状腺结节需要定期随访观察,随访周期的制定需要结合细胞病理学的分类结果和“甲状腺超声分级系统”的分级结果；随访包括临床评估、实验室、影像学和细胞学检查[9]。

甲状腺结节的发病率日益增高，然而由于缺少规范的诊治流程作为指导，导致许多患者接受了不必要的手术治疗或者因漏诊、误诊延误了治疗。《2012年甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治指南》和大量的文献提出，细针穿刺细胞学检查是鉴别甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的检测手段[10]。此项操作所需物品简单易得，操作步骤容易掌握，希望来自周边地区和基层医院的内分泌科医生通过学习熟练掌握甲状腺结节细针穿刺技术，依照规范的甲状腺结节诊治流程，让更多的患者获益。

[参考文献]

[1] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]．中国肿瘤临床，2012,29(17)：1249-1272.

[2] 羊惠君.实地解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2002:340

[3] 周艳，张帆，明佳，等.在临床带教中强化甲状腺解剖知识的体会[J].局解手术学杂志，2013,22(2)：218.

[4] Adamczewski Z，Lewinski A.Proposed algorithm for management of patients with thyroid nodules/focal lesions,based on ultrasound (US) and fine-needle aspiration biopsy(FNAB);our own experience[J].Thyroid Research 2013,6:6.doi:10.1186/1756-6614-6-6.

[5] 杨青.细针穿刺细胞学检查诊断甲状腺结节的临床分析[J].中国医药指南，2013,11(15)，173-174.

[6] 罗亚衡，颜宇波.甲状腺穿刺活检168例临床研究[J].当代医学杂志，2012,18(25)：288.

[7] Cibas ES,Ali SZ.The bethesda system for reporting cytopathology：definitions，criteria and explanatory notes[M].New York:Springer,2010:1-166.

[8] 李玉姝，单忠艳.细针穿刺抽吸活检在甲状腺结节评估中的应用及进展[J]．国际外科学杂志，2014，41(2)：79-81.

[9] 王深明，李梓伦.重视甲状腺结节的正确评估和随访[J].中国实用外科学杂志，2010,30(10):824-827.

[10] 吕庆国，张雨薇，童南伟.甲状腺结节的临诊应对[J].中华内分泌代谢杂志，2015,31(1)：89-92.

(编辑：周小林)

[中图分类号]R581.3；G424.1

[文献标识码]B

[文章编号]1672-5042(2015)06-0683-02

[收稿日期]2015-07-12[修回日期] 2015-08-21

[通讯作者]郑宏庭，E-mail:fnf7703@hotmail.com