刘玉洁从肝论治胸痹心痛五法

冀照俊孟 洁曹 洋王清贤

（1.河北联合大学，河北唐山063000；2.唐山市中医医院，河北唐山063000）指导：刘玉洁

刘玉洁从肝论治胸痹心痛五法

冀照俊1孟 洁1曹 洋1王清贤2

（1.河北联合大学，河北唐山063000；2.唐山市中医医院，河北唐山063000）指导：刘玉洁

刘玉洁教授在辨治胸痹心痛时提出从肝论治胸痹心痛的观点，并制定了疏肝解郁法、柔肝滋阴法、养肝清心法、理气化痰法、疏肝活血法，疗效显著。附验案一则以佐证。

胸痹心痛 从肝论治 名医经验

刘玉洁教授（以下称刘教授）为河北省首届名中医、河北联合大学教授、硕士研究生导师、国家第5批老中医药专家学术继承人指导老师。冠心病属于中医学“胸痹心痛”范畴。刘教授认为冠心病病机以肝气不调，气郁血滞，或肝郁日久，木克脾土，痰湿内生，阻碍血行，或肝郁化火，损津伤液，心失所养等为多见。肝在五行属木应春，主升发疏泄，性喜条达而恶抑郁。肝之疏泄正常是体内气机畅达，血液运行无阻的重要保障。肝又主藏血，体阴用阳，若郁火伤阴，不仅肝津受损，重时亦会导致肾液枯竭，同时心失肝肾所养，血行亦会不利；肝病克脾，不论是气郁生痰，还是脾虚生湿，都会阻碍血行；甚至诸多因素共同作用于机体，则病机更为复杂。刘教授在临床辨治胸痹心痛中，提出从肝论治的观点，并制定了调肝五法，疗效显著。笔者有幸侍诊左右，兹将刘教授从肝论治胸痹心痛五法简介如下。

1 疏肝解郁法

肝主疏泄，调畅气机，气病则血亦病，是以治血必先治气，而治气尤先调肝。本法适用于肝郁气滞之胸痹心痛，临床表现为胸闷而痛，惨惨不乐，常喜太息，脘胀腹满，不欲饮食，呃逆连连，夜寐难安，舌淡、苔薄白，脉弦。方用四逆散合逍遥散加减。药物组成:当归10g，白芍10g，枳实10g，柴胡6g，茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，生姜3片，薄荷3g。化裁法:舌苔白腻者可合二陈汤；脘腹胀满者加砂仁、炒莱菔子、厚朴；反酸者加用乌贼骨、煅瓦楞；呃逆者加用旋覆花；胁肋部胀痛者加用玫瑰花、代代花。

2 柔肝滋阴法

肝肾内藏相火，人之真阴充足，水火均衡，绝不至有火盛之病。若肾水有亏或肝阴不足，则木无所涵，相火妄动，相火之气，暴悍酷烈，动则猖狂莫制。本法适用于肝肾阴虚之胸痹心痛。临床表现为两胁窜痛，头晕目眩，吞酸吐苦，咽干口燥，两目干涩，舌红少津，脉虚弦或细弱。方用一贯煎加减。药物组成:当归10g，生地10g，沙参10g，枸杞子15g，麦冬10g，川楝子6g。化裁法:阴虚重者加用二至丸；口中干苦者加用石斛、黄精；两目干涩视物不清者加用桑叶、菊花；头晕目眩者加用天麻、钩藤、蔓荆子；腰痛下肢无力者加用杜仲、狗脊、炮姜。

3 养肝清心法

肝属风木，性刚而急，喜条达而恶抑郁，若情志抑郁，最易伤肝，郁久则木盛火生。本法适用于肝郁化火，耗伤心阴，心失所养之胸痹心痛。临床表现为胸部疼痛，喘满多嗔，所作不定，梦中惊悸，目痛，眩晕，舌红，脉弦细。方用酸枣仁汤加减。药物组成:炒枣仁40g，川芎6g，知母10g，茯苓15g，炙甘草6g。化裁法:寐而易惊者加琥珀、灵芝、柏子仁，甚者加珍珠母；烘热者加用秦艽、青蒿、知母；汗出者加桑叶、浮小麦；心悸难安者加桑寄生。

4 理气化痰法

本法适用于木郁不达，克伐脾土，痰湿渐生，痹阻心脉之胸痹心痛。临床表现为胸痛胸闷，头沉不适，胆怯易惊，夜梦纷纭，口苦呕涎，大便溏薄，舌质淡红、舌苔白腻，脉沉或弦滑。方用温胆汤加减。药物组成:半夏10g，竹茹10g，枳壳10g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草6g。化裁法:若舌苔黄腻或苔白腻而干加用黄连；苔厚而腻者加茵陈、泽泻；心烦热甚者加用焦山栀；心胆虚怯，短气自汗者加用党参、熟地、炒枣仁、远志；呕吐呃逆加用枇杷叶；大便干者合瓜蒌。

5 疏肝活血法

人身之血，总统于心，藏受于肝，若肝气郁结，气道不宣，则血行瘀滞。本法适用于肝郁血阻之胸痹心痛。临床表现为胸部刺痛，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，舌质暗红或舌紫，边有瘀斑，脉涩或弦紧。方用血府逐瘀汤合丹参饮加减。方药组成:当归10g，生地10g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，赤芍10g，柴胡10g，川芎6g，川牛膝15g，桔梗10g，丹参30g，檀香8g（后下），砂仁6g，炙甘草6g。化裁法:瘀痛入络者加用鸡血藤、炙乳香、炙没药、地龙；气机郁滞较重者减枳壳，易枳实，加香橼、佛手；血瘀经闭痛经者，去桔梗，加益母草、王不留行、泽兰。

【附】 验案举隅

宋某，女，59岁。2012年12月12日初诊。

患者因胸闷而痛反复发作3月余，加重1周就诊。患者于3月前因与他人发生口角争执而出现胸闷气短，心前区疼痛，曾于当地医院就诊，经冠脉造影诊断为冠心病心绞痛。口服消心痛等药维持，效果不著。1周前复因情致不遂上述症状加重。胸痛胸闷，多因情绪因素而诱发，每日发作4~6次，持续3~ 5min，口服速效救心丸可缓解，伴见心慌心悸，口干且苦，纳食不香，脘腹胀满，夜寐欠安，二便调，舌质暗淡、苔薄白，脉沉弦。辨证属气滞心胸。给予逍遥散加减。处方:

当归10g，白芍10g，柴胡6g，茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，生姜3片（后下），薄荷3g（后下），川楝子 6g，延胡索 15g，丹参 30g，郁金 10g，合欢皮30g，石菖蒲10g，远志10g，茯神30g，炒枣仁30g，夜交藤40g，紫苏梗10g，生麦芽30g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎）。常法煎服。

服药2周以后胸痛减轻，脘腹胀满亦见好转。嘱调畅情志，上方加减服用1月余，诸症消失。后以丸药调理。随访1年未再复发。

按语:本案患者有与他人口角之病史，此次发病由情志不遂而见心前区闷痛之症，显是肝失疏泄，气郁血滞所致。《杂病源流犀烛·心病源流》曰:“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”根据主要症状及舌质暗淡、苔薄白，中医辨证为肝郁气滞之胸痹，治以疏肝解郁法，方用逍遥散化裁而治。方中治以柴胡，肝欲散也；佐以甘草，肝苦急也；当归以辛补之；白芍以酸泻之；治以白术、茯苓，脾苦湿也，加薄荷、生姜入煎即滤，统取辛香散郁也。刘教授临床喜用对药或几味一组的小药方，往往随症加减，见效亦著。如此病例中，心痛时作，加用川楝子、延胡索，此即古方金铃子散，主治心包火郁作痛，盖木能生火，木郁则火郁，以金铃子能降火逆，延胡索能散血结，功胜失笑散，而无腥秽伤中之患。气滞日久，易致血瘀，若舌质暗淡有瘀斑，加用丹参、郁金、合欢皮。三药合用，行血补血，悦心安神。气滞日久，津液运化不及，则体内易生痰湿，若舌苔白腻，则加用石菖蒲、远志、茯神。三药合用，开窍化痰、安神定志。脘腹胀满者，加用紫苏梗、生麦芽。若夜寐不安，则加用炒枣仁、夜交藤养心益肝，敛精藏魂。心慌心悸者，加用生龙牡重镇安神。

编辑：陈 诚 傅如海

R256.22

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1672-397X（2015）02-0069-02

冀照俊（1987-），男，硕士研究生，中医心血管方向。424301943@qq.com

2014-09-02