激素联合长春新碱治疗SLE合并血小板减少症的临床分析

李雪，姚林虎，王俊祥

(1.吉林医药学院附属医院肾病风湿病科，吉林吉林132013;2.吉林市中心医院风湿免疫科，吉林吉林132000;3.河北医科大学第三医院免疫风湿科，河北石家庄050051)

激素联合长春新碱治疗SLE合并血小板减少症的临床分析

李雪1，姚林虎2，王俊祥3*

(1.吉林医药学院附属医院肾病风湿病科，吉林吉林132013;2.吉林市中心医院风湿免疫科，吉林吉林132000;3.河北医科大学第三医院免疫风湿科，河北石家庄050051)

目的探讨甲泼尼龙联合长春新碱治疗系统性红斑狼疮(SLE)合并血小板减少症的疗效。方法收集河北医科大学第三医院免疫风湿科2009－2011年的SLE合并顽固性血小板减少症的患者4例，且治疗方案均选择甲泼尼龙冲击治疗加长春新碱。结果甲泼尼龙加长春新碱治疗方案有效。结论甲泼尼龙加长春新碱治疗SLE合并血小板减少症有较好疗效，值得推广。

系统性红斑狼疮;长春新碱;血小板减少

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种自身免疫性疾病，常可累及全身各脏器系统，其中血小板减少是其常见的血液系统表现，严重者可危及生命。长春新碱(vincristine，VCR)治疗顽固性特发性血小板减少性紫癜的疗效已获肯定［1］，本研究试用长春新碱治疗4例SLE合并血小板减少症的患者，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2009－2011年河北医科大学第三医院的SLE同时伴有顽固血小板减少症的患者4例，其中女性3例(年龄分别为16、18、33岁)，男性1例(年龄74岁)。所有患者均符合美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准，并除外血液系统疾病、肝源性疾病、药物、感染及其他免疫性疾病引起的血小板减少症。

1.2 实验室检查

4例患者初诊时血常规检查均提示有三系减少，其中PLT 20×109～79×109/L;C3、C4下降，ANA高滴度阳性，抗-ds-DNA阳性1例，抗-Sm阳性1例，24 h尿蛋白定量增高1例。

2 方法与结果

采用甲泼尼龙冲击治疗(500 mg/d)3 d后，改为泼尼松1 mg/(kg·d)，其中2例HGB、WBC回升，PLT却无明显升高，10 d后即开始给予长春新碱1 mg加0.9%氯化钠500 mL静脉滴注，每周1次，共应用3次。用药后每周监测血小板，1例为第1周19× 109/L、第2周48×109/L、第3周148×109/L，1例为第1周32×109/L、第2周49×109/L、第3周127× 109/L，3周后加用来氟米特(20 mg/d)及羟氯喹(0.2 bid)联合治疗，并根据病情变化调整。另外2例中，1例因为感染等原因，加用了静脉丙种球蛋白(20 g/d×3 d)，监测HGB、WBC、PLT均升高至正常，后加用环磷酰胺(400 mg/周)及羟氯喹(0.2 bid)联合治疗，并根据病情逐渐减量泼尼松，观察期间泼尼松分别减至15 mg/d及10 mg/d时，PLT出现进行性下降，其他实验室参数无异常变化(抗-ds-DNA阴性、补体正常、尿蛋白无升高)，患者自觉无特殊不适，血小板最低分别为 34×109/L和 45×109/L。给予VCR 1 mg加0.9%氯化钠500 mL静脉滴注，每周1次，连续应用2次，用药后第1例第1周PLT 86× 109/L、第2周178×109/L，第2例第1周PLT 84× 109/L、第2周306×109/L，后停用长春新碱，继续泼尼松及免疫抑制剂治疗，目前仍在治疗随访中。4例患者应用VCR后，均未发现明显中性粒细胞减少、胃肠道不适、脱发、肝功能损害及神经系统异常等不良反应，SLE病情均得到控制。

3 讨论

SLE常累及血液系统，呈现红系、粒系、血小板的异常改变，其中血小板(PLT)减少更为常见［2］，且多为PLT轻至中度减少，出血倾向多不明显。多数病人随着病情好转，PLT会逐渐恢复至正常水平;而以单纯PLT减少为主的SLE患者则常对甲泼尼龙冲击治疗不敏感，即使有效，持续时间亦短暂。

SLE患者出现的PLT减少症常为自身免疫性，其原因有很多，主要是抗体介导的细胞毒作用。Ziakas等［3］研究显示，SLE患者PLT减少是由于特异性与非特异性抗PLT自身抗体、免疫复合物介导的PLT破坏，以及抗血小板生成素抗体、骨髓的代偿能力减弱造成的。治疗上包括大剂量甲泼尼龙冲击、静脉注射免疫球蛋白、环磷酰胺、环孢素A、干扰素等，以及脾切除术、干细胞移植等多种治疗方法［4-5］。由于SLE患者常伴有其他系统的损害，脾切除术的危险性远高于PLT减少症;而大剂量甲泼尼龙及环磷酰胺冲击治疗亦会增加患者的感染机率;虽然静脉注射免疫球蛋白对 PLT减少症有效，但是其疗效不及VCR［6］，且价格昂贵，而长春新碱的价格则十分低廉。因此探讨长春新碱对于SLE合并顽固PLT减少的治疗前景，具有重要的临床及经济价值。

VCR为长春碱类的免疫抑制剂，可以减少机体的免疫损伤，其机制可能是由于VCR与血小板内的管状结构紧密结合，当其与血小板充分混合后，血小板作为药物载体与VCR形成偶联体，由循环系统至网状内皮系统;当巨噬细胞吞噬偶联体后，血小板释放出VCR，使其选择性的进入网状内皮系统的细胞，杀死巨噬细胞，进而减少血小板的破坏，起到“化学性脾切除”的作用［7］。本研究的观察中，2例患者初始时应用甲泼尼龙冲击治疗对血小板无效，应用VCR治疗后PLT明显升高;另外2例患者初治血小板升高，而在激素减量过程中PLT出现进行性下降，即应用VCR治疗后PLT升高，提示VCR对SLE合并血小板减少症有良好的效果。VCR的副作用较少，主要为神经系统毒性作用，对骨髓的抑制作用相对较轻，临床输注过程中要注意防止药物外渗，4例患者均未发现明显的不良反应，显示了VCR的安全性，但由于观察例数少、时间短，还需积累病例长期观察。

VCR作为治疗SLE合并PLT减少的一种快速且有效升高PLT的药物，只是一种过渡性质的治疗，可以作为常规激素治疗无效或者激素治疗基础上的辅助治疗，至于VCR对于SLE免疫异常的作用机制，尚待进一步研究。

［1］ 罗宗彝，郑波.达那唑，长春新碱，泼尼松治疗特发性血小板减少性紫癜［J］.中华血液杂志，1995，16(3):168.

［2］Fernández M，Alarcón GS，Apte M，etal.Systemic lupus erythematosus in amultiethnic US cohort:XLⅢ.The significance of thrombocytopenia as a prognostic factor［J］.Arthritis Rheum，2007，56(2):614-621.

［3］Ziakas PD，Routsias JG，Giannouli S，et al.Suspects in the tale of lupus-associated thrombocytopenia［J］.Clin Exp Immunol，2006，145(1):71-80.

［4］Arnal C，Piette JC，Leone J，et al.Treatment of severe immune thrombocytopenia associated with systemic lupus erythematosus:59 cases［J］.J Rheumatol，2002，29(1):75-83.

［5］Tyndall A，Koike T.High-dose immunoablative therapy withhematopoietic stem cell support in the treatment of severe autoimmune disease:current status and future direction［J］.Intern Med，2002，41(8):608-612.

［6］Porta C，Bobbio-Pallavicini E，Centurioni R，et al.Thrombotic thrombocytopenic purpura resistant to plasma-exchange:Salvage treatmentwith high-dose IgG or vincristine［J］.Int JArtif Organs，1993，16:201-204.

［7］Ahn YS，Harrington WJ，Mylvaganam R，etal.Slow infusion of vinca alkyoids in the treatmentof idiopathic thrombocytopenic purpura［J］.Ann Intern Med，1984，100:192-196.

Clinical analysis of co-adm inistration of glucocorticosteroid and vincristine for treating system ic lupus erythematosus associated w ith thrombocytopenia

LIXue1，YAO Linhu2，WANG Junxiang3*
(1.Departmentof Nephrology and Rheumatology，Affiliated Hospital of Jilin Medical College，Jilin City，Jilin Province，132013;2.Department of Rheumatism and Immune，Jilin City Central Hospital，Jilin City，Jilin Province，132000;3.Department of Rheumatism and Immune，Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei Province，050051，China)

ObjectiveTo explore the curative effects of co-administration of glucocorticosteroid and vincristine for treating systemic lupus erythematosus(SLE)associated with thrombocytopenia.MethodsA total of 4 patients with SLE associated with thrombocytopenia treated with glucocorticosteroid and vincristine in our hospital from 2009 to 2011 were selected in this research.ResultsA total of 4 patients with SLE got better.ConclusionThe co-administration of glucocorticosteroid and vincristine is effective for treating SLE with thrombocytopenia，and worthy recommending.

systemic lupus erythematosus;vincristine;thrombocytopenia

R55

A

1673-2995(2015)03-0180-03

2014-10-26)

李雪(1986－)，女(汉族)，主治医师，硕士.

王俊祥(1971－)，男(汉族)，副主任医师，副教授，博士.