医学影像增强检查中常见问题及处理原则

杨 娜，刘国浩，李春旭，刘 莹，王志强 (.吉林医药学院附属医院，吉林 吉林 0;.沈阳市急救中心，辽宁 沈阳 000;.吉林油田总医院，吉林 松原 8000;.北华大学附属医院，吉林 吉林 0)

自伦琴(Wilhelm Conrad Rontgen)1895 年11 月8日发现X 线以后不久，在医学上，X 线就被用于对人体检查，进行疾病诊断，并逐渐形成了医学影像学这门崭新的学科，其广义包括普通放射诊断(diagnostic radiology)、超声成像(ultrasonography，USG)、X 线计算机体层成像(X-ray computed tomography，X-ray CT或CT)、磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)以及影像核医学成像技术等。近年来，医学影像学发展迅速，进行影像检查的患者日益增多，本文就日常医学影像增强检查中常见的问题及处理原则做简单介绍。

医学影像检查(主要以CT、MRI 为例)一般分为平扫、增强扫描以及CTA、MRA 等等，口服对比剂进行胃肠道超声(USG)检查、消化道钡剂造影检查和普通腹部CT 扫描被部分临床医生和一般患者误认为增强检查，其实不然。影像增强检查一般是指将对比剂注入到血管内，利用病变组织与相邻正常组织间对造影剂的吸收差别形成密度不同的影像，从而更清楚地显示病变结构、性质及范围，同时还可观察到病变血供情况，有利于病灶的发现，对病变的诊断具有重要价值，根据实际诊断需求和部位的不同分为动态增强和普通增强。常见的问题及处理原则包括以下几个方面。

1 不适宜进行影像增强检查患者的排除

临床中发生的每一个差错可能都是一连串错误的累积，登记人员和护士为影像检查的第一关，必须认真核对患者身份，如姓名、性别及检查部位等，大型医院的信息化系统用二代身份证或医保卡登记可以有效的减少错误的发生，但是要注意冒用医保的患者，根据国家有关规定，是不给予冒用医保患者进行影像检查的，因为其既造成国家医保费用的流失，也存在增加诊断医生误诊的可能性。其次，孕妇在非特殊情况下是不允许进行X 线、CT 等电离辐射检查的，如果检查也应详细告知并签字同意。此外儿童，尤其是婴幼儿也应慎重，国内已有为此发生医疗纠纷并支付高额赔偿的先例。在呼叫患者时应再次确认，尤其是年龄较大的妇女(60 岁以上)，由于时代的原因，她们名字比较接近，容易造成误检。工作中遇到过同名同姓的患者的检查顺序比较接近，虽然几率不高，但是确实发生过。

影像增强的患者，尤其是CT 增强检查，一定要详细询问其过敏史(急诊增强CT 除外)，让患者或家属尽可能多地了解过敏常识，如有无造影剂过敏史;过敏体质患者也应慎重，如:湿疹、荨麻疹、神经性皮炎、哮喘、食物及花粉过敏等;甲亢，甲状腺肿患者;严重心血管病患(如心功能不全、冠脉硬化、近期心肌梗死、长期心律不齐和严重高血压等);严重肾脏疾病(易继发CIN);严重肝脏疾病;重度糖尿病;嗜铬细胞瘤(有高血压危象之危险);使用双胍类降血糖药(易导致肾功能不全)等情况，如有上述情况，禁忌行CT 增强检查，应寻找其他影像检查方法，最后由患者本人或家属(监护人)签署知情同意书。

2 影像增强检查前的准备

部分基层医院影像科护士以及临床医生由于不了解影像增强检查原理和流程，经常对患者做出一些错误性指令。比如常规会要求患者禁食水，在实际操作过程中应具体问题具体分析，比如一般影像增强检查(特别是CT 增强)不仅不应禁水，还应对患者给予充分“水化”，以减轻肾脏损伤及降低对比剂肾病的发生率。水化一般指使用含碘对比剂前4 h 至使用后24 h 内，采用静脉补液和/或口服的方法，增加肾血流量，一般做法为检查前4 h 内口服500 mL 以上，检查后24 h 口服2 L 以上，但特殊病人(临床禁食水的患者)应在临床医生指导下进行。此外，影像增强检查禁食的主要目的是防止胆囊排空，胃残留食物返流引起患者窒息以及增加图像效果等，所以部分血糖异常的患者在等待过程中可以酌情少量进行补充。

不少影像增强检查需要患者进行屏气，建议对患者和家属在影像增强检查前应详细告知，必要时进行一定的呼吸训练(尤其是年龄较大的患者)，虽然在临床实际工作中很难真正完全实现，但是必要的呼吸训练确实会提高影像增强检查的成功率，否则，一旦因呼吸控制问题造成检查失败或误诊，是非常得不偿失的。

危重患者和听力或交流障碍患者进行影像增强的扫描过程中应有家属在旁陪同，但应注意对家属及患者的放射防护。具备条件的医院应在扫描间安装多角度、多方位监控设备，由于检查医生只通过玻璃观察患者可能存在盲区，而且有极少数患者发生对比剂过敏并不是躁动，而是意识障碍，容易被忽视，所以医护人员应密切观察。

特别强调的是CT 高压注射器注药速度快，对血管壁的冲击力大，可能造成造影剂外渗和其他情况，一般应采取较大内径穿刺针，但不要用PICC(经外周静脉穿刺中心静脉置管)，因为目前PICC 不耐高压。

此外，虽然一些教科书介绍碘过敏试验，但在《碘对比剂使用指南》第2 版中未对其进行强制要求，在实际临床工作中也很少进行碘过敏试验。此外，应避免短时间内重复使用诊断剂量含碘对比剂，如果确有需要重复使用，建议两次使用碘对比剂间隔时间大于等于14 d(原有观点为间隔时间大于7 d)。

3 影像增强检查过程中的注意事项

影像增强检查过程最重要的注意事项是规范，尤其是动态增强过程中注意各部位时相的把握。最好实行“个性化扫描方案”，切忌盲目套用一个方案扫描所有患者(虽然这种现象比较广泛的存在于基层医院)，实际由于影像设备的不同，各个机器的扫描参数都有一定的差别，而且不同患者由于年龄、身体状况的不同，其血流速度并不相同，虽然在高端CT上有阈值触发技术，但在大多数中低档CT 和磁共振设备上，还需要扫描技师的人工控制。需要强调的是，部分核磁共振设备由于K 空间填充方式的不同，其增强检查扫描开始时间的选择与CT 同部位增强检查开始时间并不相同，具体机型应参照说明书或咨询厂家相关人员。如果呼吸控制指令由技师人工实施的话，应采取普通话，声音清晰洪亮，便于患者或家属配合。在CT 增强扫描过程中要注意辐射剂量问题，一般为ALARA(As Low As Reasonably Achievable)原则，其实质并不是要求当量剂量越低越好，而是综合考虑了多种因素后，辐射水平降低到合理的程度。即在保障影像图像质量的前提下降低辐射剂量。

对比剂副反应绝大多数发生于开始注射后，医护人员应透过铅玻璃或监控设备观察患者有无躁动，通过话筒询问患者有无不适。如在注射中出现不适反应，对症状轻者(如一过性身体发热)，可以继续注射。若有加重症状，应立即停止注射，迅速给予对症处理。含碘对比剂反应临床上一般分为4 大类:一般反应、轻度反应、中度反应、重度反应。一般反应表现:恶心、呕吐、头痛、荨麻疹等，平卧休息即可恢复，一般无需药物处理。轻度反应表现:颜面红肿、打喷嚏、结膜充血或水肿、轻度心悸、皮肤发痒等单一症状，需卧床休息，吸氧，观察脉搏、血压、呼吸情况，必要时肌肉或静脉内注射地塞米松10 mg。中度反应表现:严重恶心呕吐、面色苍白、全身风疹块、胸闷胸痛、心慌、声嘶、喉干痒、唇舌及头皮发麻等症状，应立即给予静脉内注射地塞米松20 mg 或静脉点滴氢化可的松50 ～100 mg，同时吸氧、平卧，严密观察呼吸、血压、脉搏等30 ～60 min，必要时请临床医生会诊。重度反应表现:喉头水肿、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克、心律不齐、喉头水肿、呼吸困难、血压下降等症状。应立即将患者平卧(部分观点建议侧卧，防止呕吐物引起窒息)，吸氧，保持呼吸道通畅和静脉通路的通畅(至关重要)，立即测血压、脉搏、呼吸、瞳孔对光反应，必要时给予0.1%肾上腺素0.5 ～1.0 mg皮下注射，5%葡萄糖250 mL 加氢化可的松100 mg静脉滴注，组织相关科室急救，若遇心脏骤停，立即行心肺复苏(CPR)。在积极对症处理及抢救的同时，应迅速送至急诊室继续施救。虽然中重度过敏反应发生率不高，但应防患于未然，要求可以进行影像增强检查的机房应备足抢救器材及药品，定期更换过期药品，并将对比剂过敏反应急救参考表放在醒目处，以备急救时使用。在进行影像增强的过程中相关临床医生最好全程陪同，危重病人必须陪同。

4 影像增强检查结束后需注意的问题

含碘对比剂可能发生迟发性不良反应，即注射碘对比剂1 周内也可能出现各种迟发性不良反应，一般为感冒样反应和皮肤反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等，但发生概率最高的皮疹，临床医生应提高认识，与其他药物引起的皮疹相鉴别。注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。进行磁共振增强检查的患者应预防严重肾功能不全的患者注射含钆磁共振成像(MRI)造影剂发生肾源性系统纤维化(Nephrogenic Systemic Fibrosis，NSF)的风险，主要处理办法是密切观察肾功能指标变化。

此外，对比增强超声(Contrast enhanced ultrasound，CEUS)诊断疾病方面与多层螺旋CT(MSCT)相比具有没有显著的优势，临床应用不多，但由于无电离辐射，被认为是一种相对安全的影像诊断方法。

综上所述，影像增强检查的一般要求应为“安全、规范、准确”，安全为影像检查和影像增强检查的第一要求，如果影像检查和影像增强检查操作不当会给患者身体造成危害，甚至危及患者生命。这就要求在检查过程中医生、技师、护士以及登记人员密切配合，查找隐患，杜绝问题的发生，更好地为患者服务，为临床提供更多有价值的诊断信息。