C臂X线机辅助鼻内镜下鼻骨骨折复位术

宋盛华，蒋金琴 (湖北省荆门市康复医院耳鼻咽喉科，湖北 荆门 448000)

外鼻突出于面部中央，易受外力导致鼻骨骨折，出现鼻梁塌陷或偏斜，需要尽早手术复位。我科对49例外伤性闭合性鼻骨骨折患者分别采取了C臂X线机辅助鼻内镜下鼻骨复位术和单纯鼻内镜下鼻骨复位术，比较复位效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年6月～2013年8月收治的49例外伤性闭合性鼻骨骨折患者中，男36例，女13例，年龄14～69岁，平均35．3岁。所有病例鼻骨CT均提示鼻骨骨折，鼻骨双侧骨折41例，单侧骨折8例。其中粉碎性骨折15例，合并鼻中隔骨折28例，伴上颌骨额突骨折13例，合并筛骨纸样板骨折4例。外伤后3～7 d待肿胀消退后行鼻骨复位。随机分为两组，A组行C臂X线机辅助鼻内镜下鼻骨复位术26例，同期矫正鼻中隔骨折10例。术前告知X线辐射对人体的危害，签署知情同意书，并报医院伦理委员会审批。B组单纯鼻内镜下鼻骨复位术23例，同期矫正鼻中隔偏曲9例。鼻骨骨折如合并鼻中隔骨折，鼻中隔偏曲不影响鼻顶暴露，先复位鼻骨，如影响鼻顶暴露，先矫正鼻中隔，再复位鼻骨。鼻骨骨折不合并鼻窦骨折，可同期矫正鼻中隔，如合并鼻窦骨折，或者鼻中隔双侧黏膜破损，只复位鼻骨，二期矫正鼻中隔。

1.2 手术方法:鼻内镜下检查鼻顶穹窿部及中鼻甲前上方，可以看到骨折处黏膜破损或者淤血，局部隆起，可在鼻中隔剥离子一端套一段输液管，向上顶起塌陷鼻骨，鼻骨向一侧歪斜则用剥离子向对侧挑起的同时，左手将鼻骨推向对侧，鼻骨粉碎性骨折先向上、再向外上侧依次挑起鼻骨，合并上颌骨额突骨折则要偏外上方挑起上颌骨额突［1］。整个过程左手拇指和食指指腹置于鼻背塌陷处持续缓慢用力，与鼻中隔剥离子用力方向相反，触摸感觉骨折部位与周围骨质连续、平滑时停止复位，以防复位不够或过度。观察外鼻无塌陷，鼻梁位于正中，鼻内镜检查鼻顶、中鼻甲前上方平滑后复位完毕。如果同时合并有鼻中隔偏曲，只要不合并鼻窦骨折，鼻中隔无双侧黏膜破损，患者全身情况允许，可以同期行鼻中隔黏膜下矫正术。复位鼻骨并矫正偏曲的鼻中隔后，B组填塞鼻腔，A组铺无菌巾覆盖手术区域，调整C臂X线机，先侧位、后正位对鼻骨进行透视扫描，如果侧位、正位对位对线不整齐，则重新复位。如果对位对线整齐，双侧鼻顶穹窿部填塞明胶海绵，鼻腔填塞膨胀海绵，行抗感染治疗3～5 d，48～72 h后抽出膨胀海绵。

1.3 统计学处理:采用SPSS 11．0数据软件分析系统进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

术后3～7 d患者出院前复查鼻骨CT，A组26例患者2例骨折处对位对线欠佳，B组23例患者8例对位对线欠佳。A组和B组鼻骨复位效果比较差异具有统计学意义(χ2=3．97，P ＜0．05)。

3 讨论

鼻内镜下鼻骨骨折复位视野清晰，能够观察到骨折塌陷部位并充分准确复位，对黏膜损伤小，可避免损伤前颅底，并可以同期矫正鼻中隔。筛骨垂直板常自前下向后上骨折，骨折线与鼻骨近似平行，鼻中隔软骨多为横行骨折。作鼻中隔左侧切口，剥离左侧黏软骨膜、黏骨膜后，沿软骨骨折线横向条形切除部分四方软骨，四方软骨后缘与筛骨垂直板交界处离断四方软骨，剥离对侧黏骨膜，用下鼻甲剪横向剪断并条形取出骨折线下方偏移的筛骨垂直板，然后再复位保留的鼻中隔软骨和筛骨垂直板，如果是因为外伤引起的鼻中隔骨折，偏曲多能矫正。如果复位后鼻中隔仍然偏曲，可能外伤之前就已存在偏曲，可用三线减张法矫正偏曲的四方软骨，再去掉偏曲的骨质部分。因为鼻骨骨折复位后更依赖四方软骨支撑，四方软骨上方应尽量保留，以防鼻梁塌陷。去掉偏移的筛骨垂直板时，如果骨折线上方接近筛板，不要扭转筛骨垂直板，用下鼻甲剪横向剪断并去除骨折线下方偏曲骨质，以免筛骨垂直板脱位导致脑脊液鼻漏［2］。

笔者在鼻骨复位完成后使用PhilipsBv25型C臂X线机透视观察复位效果，可将椎间盘射频消融用穿刺针剪短后用创可贴固定于鼻背正中，找到穿刺针就可以辨认鼻骨，在显示屏上较快获得清晰的鼻骨显影，从正位和侧位判断复位后对位对线的效果。应用C臂X线机时要保持患者头位位于正中。术中请护士适当调整显示屏对比度，以尽快获得清晰的显影图像，减少透视次数，从而减少X线对患者的辐射剂量，缩短手术时间。C臂机透视时应用无菌单覆盖患者头部，避免污染手术区域。

综上所述，鼻骨骨折复位后用C臂X线机透视骨折部位，可以实时观察复位效果，如果对位对线不佳可以及时纠正，提高了手术效果，但要选择合适病例，注意X线防护。

［1］ 郑东淑，关丽梅．合并上颌骨骨折的复杂鼻骨骨折诊治体会［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(14):757．

［2］ 苗旭涛，彭本刚，王 欣，等．外伤性鼻中隔偏曲及鼻骨骨折同期矫正手术的特点分析［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(14):659．