医院医学伦理建设的发展趋势与策略探讨

赵 霞 易利华

·学科建设与人力资源管理·

医院医学伦理建设的发展趋势与策略探讨

赵 霞①易利华②*

通过回顾医学伦理的发展历史，分析我国医院医学伦理在组织与实施中所面临的关于整体意识、体制建设、教育普及以及推行应用等方面的诸多难题，提出未来医院医学伦理发展的趋势和解决策略方面的思考和建议。

医院 医学伦理 趋势 策略

在现代医学研究和医疗技术迅速发展的今天,由伦理所体现的人文力量越来越受到医疗界的广泛重视,医学伦理学作为伦理学与医学相交叉的新兴学科迅速走进医学视野。近年来，我国的医学伦理在国际浪潮的推动下，在理论与实践探索方面取得了一定的进步。但综观我国各级医院医学伦理管理的发展现状，水平参差不齐，且迄今为止尚无成熟的模式可循。许多医院在开展此项工作时存在困惑,医务人员关注度不高，社会公众缺乏了解。因此，对当前面临的问题进行分析探讨，探索一条符合我国国情的医院医学伦理建设的发展之路迫在眉睫。

1 医学伦理学发展概况

1.1 传统医学伦理观源远流长 早在我国古代, 医学伦理、医德关怀的精神源远流长，医学被视为“仁学”，“医乃仁术”“大医精诚”医学伦理思想和济世救人的观念千百年来深入人心。国外著名的医学伦理观以古希腊著名医学家希波克拉底誓言为代表，主要强调医者的品德修养和全心为病人谋利益的医学宗旨。医学的本质决定了其伦理色彩的重要性，医学具有两重性，医学不仅是一门科学,更是“人”学,离不开人文、伦理精神的润泽。因而，从古至今，伴随着人类的医疗实践活动，医学伦理思想如影随形,无法避免地成为其重要组成部分。

1.2 现代医学伦理观的崛起 在20世纪六、七十年代，我国优良的医学人文传统受到非正常的干扰，阶级斗争教育在医学教育中取代了人文教育的位置，医学生的培养严重偏差，人文精神缺失，医生变成了一个普通谋生职业，这是医学发展的不幸。80年代之后，医学与教育界重新审视医学与人文，医学伦理学等一系列人文社会科学重新成为医学生的必修课程，医学伦理观重新走入大学课堂，走入医院，走入诊室和病房。

经过20多年的发展，现代医学伦理在中国已经有了很大的进步。但是，当医学伦理学这个名词在西方已经家喻户晓时，我国的公众对此还比较陌生。医院的伦理管理，对当前医学实践中出现的社会伦理问题的紧迫性缺乏敏锐的认知，对患者和受试者的知情同意等权益保障缺乏完善的法律法规。

1.3 伦理管理理念引入21世纪医院管理 随着生物医学研究迅猛发展和生命科学技术广泛应用,许多史无前例的新课题摆在医学家面前[1]，如器官移植、基因技术、干细胞研究等涉及到的道德和伦理纷争。传统意义上的生命伦理观在新时期遭遇到了新的挑战，医学伦理管理日益显现其对医学发展的重要影响。

医学伦理学一旦与管理学相互有机结合,深入到医疗工作中,就能从伦理学角度对医务工作者的临床实践，对医学科研人员的科研工作，对医药学新技术、新方法等进行规范管理,这将成为当今医院管理的一项重要任务[2]。

在医院中开展伦理管理工作,即是在临床医疗、医学科研、医学教育、人文管理等诸多领域中,遵循 “安全、适当、尊重、自主、公正”的医学伦理原则, 并将其作为所有工作的衡量标准。简言之,医学伦理管理的内涵本质即是对基于“以人为本”理念的各类医学活动的管理。

2 我国医院伦理管理目前面临的难点问题

2.1 整体意识的问题 我国目前已基本建成现代医学体系，医疗保障的水平与能力也已达到一定水平，然而不幸的是医患矛盾却大有不断升温的态势。忽略其他社会因素，导致这一社会不良现象的主要原因之一，则是医院医学伦理的进步要远远滞后于医疗技术的进步，相当数量的医院目前尚未形成有关医学伦理方面的整体意识。

整体意识的问题严重阻碍了医学伦理工作在医院中的进一步推广和深化[3]。目前为数不少的医院在这方面的现况并不乐观，有的医院领导层面还没有形成统一的认识，有的医院对此项工作既不感兴趣更谈不上重视，有的医院把伦理教育等同为一般的思想教育工作，有的医院对医学伦理的工作内容不甚明晰。其实，要在医院里推行医学伦理工作，不但需要全体职工的积极参与，同时也需要职能部门的配合。因此，要发展医学伦理工作必须首先在提高医院整体意识上狠下功夫，思想的统一才会带来行动的统一。

2.2 体制建设的问题 医学伦理学的出现与应用，为医院的管理工作带来生机和潜力。但是，医院的医学伦理工作，迄今为止并没有一整套完善的法律法规来明确其基本内容、目标任务以及考核奖惩。这使得相关工作无章可循，不同的医院在做法上差异较大，也难以列入医院的常态化工作。

医学伦理委员会的产生开创了医学伦理体制建设的新路径, 促使医学伦理理论与实践有机结合，实施医学伦理规范对医学技术实践的指导,成为开展医学伦理工作的有效手段。

20世纪中期，国际上开始陆续出现医学伦理委员会，起初是在美国等一些国家的医院内设立，由医学专家、伦理学专家、法学专家等各方代表组成的,同时也有医院管理者和社区代表参加,其职能为医学伦理审查监督和咨询论证。

我国早在1990年，中华医学会医学伦理委员会通过了《医院伦理委员会组织规则》，之后先在上海部分医院率先实施。1998年卫生部发布《涉及人体的生物医学研究伦理审查办法》对各科研单位设立伦理委员会做出了要求。1999年国家食品药品监督管理局发布《药品临床试验质量管理规范》(GCP)对机构的药物临床试验伦理委员会的相关工作提出了要求[4]。时至今日，大型综合医院一般均会设立伦理委员会，但在行政管理体制中，常常以伦理委员会代替医院伦理管理职能，大多没有医学伦理管理的主管领导和管理路径，有时会以医德医风建设代替医学伦理建设，医院的建设规划和运行管理的关键环节中也忽略了医学伦理要素。医学伦理队伍的突出的问题表现为“三个不高”：一是组织地位不高，二是人员素质不高，三是设施经费不高。上述情况的存在，给医院医学伦理工作的开展带来诸多不利影响。最近1次调研显示, 我院有较多的医务人员仍然对自己医院是否成立了伦理委员会及伦理委员会的职能缺乏了解，现况令人担忧。

不少医院最初成立伦理委员会是根据国家食品药品监督管理局1999年颁布，并于2003年修订的《药物临床试验质量管理规范》(GCP)的要求，审查内容为药物临床试验方案的科学性与伦理性。随着新技术、科学研究的申报需求，医院的医学伦理委员会审查范围扩大，有的医院将医学伦理委员会职能细分，或成立多个专项委员会。医学伦理委员会应该对涉及人体研究的技术项目、科研、器官移植、临床伦理事件、药物(器械)临床试验等项目进行审查。由于我国医学伦理审查起步晚，现有规定大多属于规范、原则或指导意见，无法很好地对医院各类伦理项目的审查工作进行明确的指导。

2.3 教育普及的问题 目前，在医学院校针对医学生开设的教学课程中虽然设置了医学伦理理论课程，但临床实践教学大纲中尚未纳入。附属、教学医院大多承担了繁重的医学实习生临床教学任务，临床医护教学内容中重视基本医护技术的带教，强调如何完成某一救治过程，而医学伦理学的相关内容，如以患者为中心、人文关怀、知情同意以及隐私保护等，医学生只能靠感觉、悟性来体会与理解，这很容易造成医学生在真正变成一名医生后对医学伦理的轻视或淡漠。

一直以来，有关医学伦理方面的继续教育工作开展甚少。此种高层次再教育的目的是为了完善与加强在职医务人员现有的医学伦理知识。现实状况是，国家加大了卫生人才培养的各项投入，医务人员其实有了更多的继续教育的机会，一方面大部分医学继续教育项目多偏重技术类，较少有涉及医学伦理学方面的，另一方面，即便有此类培训，许多医务人员也往往宁愿选择前者，而忽略了医学伦理的继续教育学习，导致基层医务工作者的伦理素养普遍不高。

2.4 推行应用的问题

2.4.1 临床医疗活动过程中医学伦理原则往往被轻视[5]。医学伦理主张医护行为在规范化的基础上凸显人性化、个体化等。但当工作量超负荷时，门诊的就诊过程就有可能形同流水线，医生机械化工作，问诊相似、处方雷同、检诊变套餐。住院治疗过程中，患者以床号代表，告知不够充分与耐心，医学术语晦涩，患者隐私得不到充分保护，人格得不到应有的尊重。甚至个别不良医生强调经济利益，导致大处方、滥检查、乱收费等问题层出不穷。而就医院管理层面来说，医学伦理要求在督查执行和制度建设等方面的体现几乎是空白，导致临床医护工作中诸多行为细节无法达到医学伦理的基本要求，这其实也是许多医患纠纷的根源所在。

2.4.2 医学科技创新项目中医学伦理因素常常被忽略[6]。医学研究的目的是对疾病的成因、预防、治疗等技术作出进步推动。但现今有许多诱导因素如学会任职评选、职称晋升评审、科研经费攀比等使得科研评价机制运行不良，医学研究的目的性偏差，科研不端行为屡屡发生。如在人体相关研究中常常不遵守知情同意和保护隐私等伦理原则，在动物试验中不遵守实验动物保护规定等。又如在临床诊疗中，有打着医学新技术的幌子，不经过医院伦理审查申请和评议，就自行的超剂量用药、超适应证用药或改变用药途径等伦理违规行为存在。

2.4.3 各机构药物临床试验的伦理审查水平参差不齐。目前,我国药物临床试验依据国际伦理标准及国内的《药物临床试验质量管理规范》(GCP)进行伦理审查,然而国际、国内的指导原则均过于宽泛,对于伦理审查的具体条目和审议流程没有细致明确的规定,在实际操作中,不同地区间、不同单位间有较大差异,药物临床试验启动前的伦理审查质量高低不一。

3 未来发展的趋势与对策

3.1 体制建设规范化

3.1.1 加强国家层面的宏观管理。由于美国政府制定了比较完善的伦理法规和政策，其国内的人体研究保护项目的开展受到了世人瞩目，它的成功模式对于我国亦有借鉴作用。所以呼吁国家卫生行政部门尽早颁布指南性文件和立法文件，如国家层面统一的医学伦理委员会标准操作规程，对各类医学科研项目在立项和奖项的评审中实施伦理审查的操作规范，有关动物科学实验的伦理规范等。尝试构建国家医学伦理委员会认证体系，探索成立国家医学受试者权益监管部门，充分发挥国家宏观管理的手段和功能，为我国医学伦理建设提供优良的政策保障。

3.1.2 制定切实可行的规章制度。医院的医学伦理工作若没有制度建设保驾护航的话，就会成为无源之水，难以长期维系。医院应建立健全医学伦理各项工作制度，如伦理委员会章程、伦理工作制度以及目标管理制度等，做到有法可依、有章可循。此项工作亦需要发动职能部门和临床科室的相关负责人参与进来，一起研究，沟通交流，共同做好医学伦理工作；建立相应目标管理制度，将医学伦理工作与医疗质量、医德医风管理协同起来；医学伦理工作者本身要提高伦理修养和工作水平，真正起到组织与指导作用，联络与沟通作用。总之，医院医学伦理工作不能只靠伦理委员会，必须要形成全方位、多层次的立体式管理网络。

3.1.3 完善伦理委员会职能建设。医院伦理委员会的职能主要包括伦理规范制定、监督审查、教育培训、咨询指导等。目前，国内医院伦理委员会的工作形式主要有医德宣教，培训教育，医学新技术、新项目伦理审查，医学科研立项伦理审查、药物(器械)临床试验伦理审查，医学伦理查房等。

医学伦理查房[5]可以说是伦理委员会介入临床医疗服务进行指导实践的一种好方法。2002年, 上海曙光医院在国内较早地开展了定期医学伦理查房, 由医务人员、医学伦理专家、法律界代表、社区代表构成查房小组, 审查医疗过程中在保证患者知情权、尊重患者隐私、平等对待患者等指标中是否达标。通过主动介入,伦理委员会可以随时发现医疗日常实践中的违背医学伦理的问题,及时反馈与修正,针对性地培训,同时也可以增进与临床一线医务人员的互相了解和沟通，了解患者心声, 使医院医学伦理委员会能够更加公平、公正地发挥作用。

另外,在医院的日常工作中,还有许多管理、医疗方面的内容需要介入伦理评估,如药品、器械采购，术前的告知，医疗纠纷处理，医疗措施的制定，医疗收费等，这种观念已逐渐被越来越多的医务人员接受。

3.2 教育培训体系化

3.2.1 建立健全医学伦理教育体系。首先，医学院校应将医学伦理课程作为医学生的必修科目和临床实习的重点教学内容，重视学习效果；其次，运用毕业后教育、继续教育、职称晋升、执业准入等平台,扩大医学伦理教育的覆盖面, 建立健全医学伦理教育的大体系，使医务工作者从本科教育到医院执业，乃至其整个职业生涯，其医学伦理的学习始终相伴，使医学伦理思想自然而然地成为医者的自主意识。

3.2.2 开展形式多样的医院培训。医院应该不拘一格地开展医学伦理培训,如伦理案例分析会、伦理查房示范、医疗纠纷案例讲座、医学伦理演讲会等,在院内开展不同形式与内容的医学伦理培训能够潜移默化地培养医务人员养成良好的伦理思维，在遇到临床伦理问题时学会应对,同时在院内形成有指导意义的达成共识的临床伦理决策办法,对医务人员的医疗行为起到积极的指导作用。

3.2.3 医学伦理理念融入医院文化。抓伦理文化活动载体，营造良好氛围，把医学伦理工作融入到为病人提供优质服务的文化中去。如我院近年来开展多项“向病人送温暖”活动，将其融入医院伦理文化建设的内容，收到较好的效果。伦理文化活动应做到“四个坚持”：坚持活动贴近群众、坚持活动载体多样化、坚持开展小型活动、坚持普及加典型示范，确保医学伦理工作方法深受医院职工的欢迎。

只有通过多形式、多层次、丰富的培训教育体系的构造,才能使医务工作者真正提高理论与实践水平，自觉自愿地将医学伦理学的理论知识转化为临床伦理的规范操作，圆满完成救治患者的使命[7]。

3.3 健全考评制度

3.3.1 列入考核。医院医学伦理管理的内容与要求应列入医院的绩效考核指标中，整体绩效考核中体现伦理管理是现代医院管理的特点与要素之一。只有将伦理委员会的规范化建设、医学科研项目的伦理审查、临床新技术开展的伦理督查，药物临床试验的伦理考量，医生伦理职业精神考评，以及患者的满意度测评等诸多要素形成合理、可行的年度和季度绩效考核指标,才能真正便于伦理管理和建设。

3.3.2 责任到位。有效的管理在于责任落实，医院层面可考虑与临床科室签订医学伦理建设目标责任书，明确科室任务，明晰医生责任，任务与责任到位，一级管一级，层层落实，将要求落实到每个岗位和每个职工，真正把医学伦理与职业道德、职业责任、职业纪律等要素科学的协同化管理。

3.3.3 奖惩到位。有奖惩才能做好落实，管理工作应切实把医学伦理的工作成效与领导干部的绩效挂钩，与医务人员的切身利益挂钩，与“评优树先”活动挂钩。医学伦理考核与奖惩要坚持定期检查和日常检查相结合的方法，采用定性和定量考核相结合的方式，考核结果与奖惩信息以公开形式通报全院，真正做到奖惩到位。

3.3.4 人员到位。各级医院在设立医学伦理工作机构的基础上，配备高素质的管理人员，选拔既具备医学伦理专业知识，又富有医学实践工作经验的优秀专业人才充实加强医院伦理管理与考评队伍，管理队伍真抓实干，努力开创医院医学伦理工作的新局面。

1 潘华峰，任金玲，朱静，等.科学发展观视域下的现代医学技术伦理问题调查与研究[J].中国医学伦理学，2008，21(6):146-147，160.

2 陈佩，陆麒，许善华.伦理管理——21世纪医院管理的灵魂[J].中国医学伦理学，2010，23(4):53-55.

3 杨前程，雍小兰.杜晓琳.刍议医院医学伦理建设[J].西南国防医药,2013，23(11):1239-1240.

4 郑兴东,孙亚林,陆伟. 医学研究中受试者权益保护的伦理审查[J].药学服务与研究，2007,7(3):176-177.

5 冯玉波,张前德.论医学伦理观在人性化医疗服务中的体现[J].南京医科大学学报(社会科学版),2007，2：112-114.

6 董平平，王丽宇.关于建立医学伦理审查监管体制的探究[J].医学与哲学,2012，32(4A),28-35.

7 黄培,易利华.高度重视患者安全中的隐性伤害[J]. 江苏卫生事业管理,2009，20(3)：87-89.

·本文编校 曹家和·

Development Tendency and Policy Exploration of Medical Ethics Building in Hospitals

Zhao Xia, Yi Lihua.

Wuxi City 2nd People's Hospital, Wuxi City, Jiangsu Province 214002

The paper reviewed the development history of medical ethics, analyzed problems concerning integral awareness, system building, education and spread of medical ethics and made proposals for the development tendency of medical ethics in hospitals and solutions to the existing problems.

hospital medical ethics tendency policy

2014-08-28)

①天津大学 天津市 300072

②无锡市第二人民医院 无锡市 214002

*通讯作者