公立医院改革面临的问题及对策

周卫兵

2010年卫生部颁布《公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发［2010］20号)后，各地按照“四个分开”的要求，积极探索县级公立医院体制机制的变革，形式多样，效果不一，社会各界反映也不一样。随着医改的不断深入，新的问题也相继出现，有些还表现在认识上存在的误区，需要及时对相关政策进行调整完善。

1 问题

1．1 管办分开模式不统一 管理体制改革试点形式多样，评价不一，有紧密型医院集团、松散型集团，代行经营管理职能，有部分还具有管的职能;有依附于卫生局的医管局，有独立的、与卫生局平行的医管局或医管中心，还有卫生局内设的医管处(科)，形式与职能划分不一，产生了管理体制上的乱象。有的地方卫生局与医管局、卫生局与医院相互间产生了不少新的矛盾，形式的不统一不利于推广实施。

1．2 取消药品加成使医院收入减少 政策规定，取消药品加成，减少的收益大部分通过调整收费结构来弥补，但仍然没能达到按成本收费。医保报销政策没有作相应调整，调高的部分实际是按比例报销，有的如一般诊疗费等就没有纳入报销范围，部分则由医院自己消化，造成医院的损失。还有部分通过增加政府补助解决，但从现有试点地方看，政府补偿有不稳定、不持久与不能及时到位等情况，能否随着医院业务量的增长而及时增加补助还是未知数。加之取消药品二次议价，基本到各医院就减少了几千万的收入。与改革前同期相比，医院业务量增加了，实际业务收入降低了，个别出现了零增长。

1．3 医保支付控制越来越紧 一方面医疗保障的水平低，不能满足居民看病就医的实际需求，较多的费用还是不能报销;与当前医院所能提供较先进的诊断和医疗技术服务水平不相适应。另一方面医保政策为了体现减轻病人负担，不断提高报销比例，扩大报销病种，增加医保药品目录。由于一个地区医保资金每年的总量增长不大，增加的部分往往被政策调整冲销了，均摊到每个参保人头的实际年人均可支付费用没有增长甚至降低了。而医院消耗来源于市场，采购成本、运行成本不断增加，医院的压力也就越来越大。原本制度设计主要依靠医保对医院进行的补偿则很难做到，医保本身总资金量增长幅度小，加之实行总额预付、单病种结算后，对各医院产生了很大的影响，不少医院面临几千万的亏空。

1．4 绩效考核工资标准低于现有医务人员实际收入 对医院确定的绩效工资标准，是按社会一般人员工资确定的，没有考虑医生岗位的特殊性、风险性、技术性、艰苦性，没有考虑特殊人才引进的需要以及人才培养的周期长投入大等特点，很难调动医务人员的积极性，更使得医疗骨干、专家等人才的收入明显减少。

1．5 基层医疗机构的优势削弱 县级公立医院改革取消药品加成后，使乡镇和社区基层原有基药零差率的优势也荡然无存，加之现有的基层绩效工资及其考核办法，隐隐表现有计划经济大锅饭的影子，不少病人被推诿到县城医院，病人不能正向流动，医疗资源过度消耗将会愈演愈烈。

2 讨论

19世纪至20世纪初的医疗行为多具有慈善救济色彩，而进入21世纪后，医疗行为逐步被市场化了，托管、承包、租赁、经营权与所有权分离、改制等多种形式纷纷进入公立医院，参与经营重组，进行结构改造，私营医院等相继出现并逐步具有了企业特性。这种情形下的医疗服务处于一种尴尬的状态，一是老百姓受传统和固有思维根深蒂固的影响，仍然把政府办的公立医院提供的医疗等服务全部当成慈善救济和福利享受，对医院的要求可想而知。二是围绕市场经济下的医疗服务，其所有用品采购都来自于市场，因而医院就逐步聚集了一大批利益相关者，与医生共享医疗收益，同时通过回扣等方式，诱导医生过度利用新技术、新药物，又与医生分享不正当的医疗收益。三是国家为了实现全民医保，不断出台新政，提高医疗保障水平，扩大医疗保障的覆盖面。医疗费用报销比例和上限的提高，病人的医疗需求得到了充分的释放。面对蜂拥而至的医疗需求，医院为了解决拥挤的门诊和住院问题，不得不大量借贷以改善就诊环境和条件，规模上得到了较大扩张;而医疗技术的发展和医疗功能的扩张，一方面提升了医生的地位，大量及时地解决了病人疾病的痛苦，同时又促使医生自律弱化。市场经济形势下，医生也食人间烟火，趋于逐利，过度医疗便由此产生，造成了看病贵。医疗费用不断增长，是民众的负担，国家也难以承受，同时也包含着巨大的浪费，成为国家一个严重的经济问题。

公立医院改革，其目的是解决“看病难、看病贵”问题，主要内容是落实政府责任，改革公立医院服务体系、补偿机制、管理体制和运行机制，加快建立分工协作机制，控制医疗费用增长，减轻病人负担，调动医务人员积极性，构建和谐医患关系。针对目前出现的情况，必须尽快研究对策加以解决，否则，改革的成果难以持久。

3 建议

3．1 尽快统一管办分开的模式 管办分开形式各地已探索多年，是到了总结评估的时候了。国家卫计委要组织人员，进一步明确管办分开的含义，界定两者的职责、任务。调研评估、分析研究各种管办分开的模式，找出适合我国国情的管办分开形式，统一模式，或全国一式，或一省一式，全面推开。参照企业模式，但不能照搬。如“董事会、理事会、监事会”，考虑到是事业单位，可以组建政府及相关部门参加的医院管理委员会(决策)、院务委员会(执行)、医院监督委员会(相关部门、职工代表组成)。

3．2 调整绩效工资的政策和考核办法 根据医院风险大、技术难度高、节假日不能休息等特点，将医院作为区别于其他行业的特殊行业对待，准确定位绩效工资标准(为社会一般工资标准的3～4倍或更高)，明确规定医院人力资源支出费用占医院业务总支出的合理比例，确保医护人员不低于现有实际收入水平。实行年薪制，将工资的大部分列入考核，以工作量、技术要求难易程度、医疗服务质量、医德医风等作为考核的主要依据，拉大考核差距，引导医护人员在追求高技术含量、高服务质量上享受高报酬。对超额完成工作量的部分按比例另外奖励。对特殊人才的引进特殊处理，对重大科研、技术突破等另行制定奖励办法，从而充分调动医务人员的积极性。实行政府对医院的建设、更新改造、设备购置、正常运转所需资金全额安排。

3．3 改变现有的药品招标采购方式 政府物价部门要认真审核药品成本，合理定价，消除虚高。尤其是出厂价和销售价，规定加成比例，打击暴利。把药品作为特殊商品实行专卖，全部实行政府统一采购，或对临床疗效好但实际利润较低的品种、用量少但不可或缺的品种实行政府统一采购，保障供应。国家制定政策，鼓励企业生产价廉效好的药品。

3．4 政策上对公立医院松绑 目前，公立医院的建设发展、人力支出、正常运营等所需资金大多数靠医院自身经营所得维系，即使实行公立医院改革后，政府补助仍有限，占医院支出的很少部分，有的地方政府受财力影响，补助还不能保持稳定、及时，医保补助也受到种种制约，很大一部分医院收入要通过市场获取。因此，要放开对医院的限制，对有市场需要的、不是基本医疗或医保报销范围的高端治疗、高端服务、保健项目等，放开收费限制。

3．5 医院要主动管理医疗 医院应主动干预，引进“管理式医疗”，最核心的是管好医疗［1］，最根本的是管好医生。采取措施管控医疗费用，从对结果的控制拓展到对全过程的控制，把质量与费用结合起来，对医疗实现从宏观到微观的全面管理，通过拓展技术、提高服务、降低成本，从而提高医院收益。

3．6 构建合理的分工协作机制 推行县乡一体、乡村一体的医疗服务新格局，以医疗联合体等形式，将县级医院和乡镇卫生院紧密连为一体。制定强制性的社区首诊、分级诊疗标准要求、程序、细则，建立起分工明确、良性互动、双向转诊的关系，保障切实履行各自职能。采取措施，实行县级医院集中检验、影像诊断、远程教育与会诊、消毒供应等，既减轻乡镇卫生院投入负担、资源浪费的问题，又能提高基层诊断治疗水平。调整基层医疗卫生机构现有绩效考核办法，增加奖励性措施，充分调动基层医务人员的积极性，让一般常见病、多发病在基层就诊，真正做到大医院看大病、小医院看小病。

1 阎慧中．论“管理式医疗”——政府对医疗功能扩张与行业自律弱化的对策［J］．中国医院，2013，10(17):19 －21．