双向转诊绩效评价体系的构建

2015-04-15孙晓峰朱有为柏涌海吕全江解放军第40医院医务处青岛6607第二军医大学长征医院预防保健科上海00003第二军医大学训练部上海00433

解放军医院管理杂志 2015年5期

孙晓峰，刘　源，朱有为，柏涌海，吕全江*(．解放军第40医院医务处，青岛　6607; ．第二军医大学长征医院预防保健科，上海　00003; 3．第二军医大学训练部，上海　00433)

双向转诊绩效评价体系的构建

孙晓峰1，3，刘源1，朱有为2，柏涌海2，吕全江1*
(1．解放军第401医院医务处，青岛266071; 2．第二军医大学长征医院预防保健科，上海200003; 3．第二军医大学训练部，上海200433)

［摘要］本文以双向转诊绩效评价为研究目标，分析构建绩效评价体系对于双向转诊工作开展的必要性，同时阐述国外双向转诊绩效评价的现状。找出构建我国双向转诊绩效评价体系的方法，包括指标体系的设计原则;设计方法及指标的取舍;提出相应的建议:分步推进，强化政策配套，将转诊纳入医疗机构的绩效管理体系。

［关键词］双向转诊;绩效评价

Establishment of Performance Evaluation System for Two－way Referral

SUN Xiao－feng1，3，LIU Yuan1，ZHU You－wei2，BAI Yong－hai2，LYU Quan－jiang1*(1．Division of Medical Affairs，No．401 Hospital of PLA，Qingdao 266071; 2．Department of Prevention and Healthcare，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200003; 3．Department of Training，Second Military Medical University，Shanghai 200433)

［Abstract］The aim of the article is discussing performance evaluation system for two－way referral．We analyzed its necessity and expounded its current situation in foreign countries．The establishing methods of the evaluation system included the design principles，design methods，and the indexes selection．The authors also put forward suggestions of the system establishment，including step forward，strengthening policy support and bringing into performance management system in medical institutions．

［Key words］two－way referral; performance evaluation

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(5) : 412－414．

双向转诊，作为医改的重点内容之一，主要是指综合性医疗机构与社区卫生服务中心之间，根据患者的病情和需要，实施的转诊行为。开展双向转诊的目的在于改善居民健康水平，提升患者疾病的救治效率和质量，优化卫生资源的配置和利用。但目前尚缺少有效的量化、监控和反馈体系［1］，使得卫生行政管理部门难以对医疗机构的双向转诊工作进行量化考评和管理。因此，要切实建立健全双向转诊制度，构建合理、有效的双向转诊绩效评价体系势在必行。

1　双向转诊绩效评价的必要性分析

1．1为落实双向转诊绩效管理提供抓手研究表明，我国推进双向转诊制度的困难之一就是缺乏有效的控制手段。绩效考评可以提升各级医务人员双向转诊积极性和工作热情，对双向转诊的运转进行科学的量化管理［2］，从而避免许多转诊制度和标准成为空话［3］。合理的绩效考评机制对规范整个医疗服务市场的双向转诊行为起着重要作用。

1．2为制定转诊行为监控措施提供依据双向转诊制度的建立健全需要及时的监控和反馈。而绩效考评可以对双向转诊的开展主体、关键环节、相关政策措施的落实情况进行实时的反馈监控，有助于总结经验，及时评价效果和发现存在问题，为调整和完善双向转诊的相关政策和措施提供方向［4］。

1．3为改善医疗机构服务质量提供动力任何事物的发展，只有拥有较为适度的动力的时候，才能保持持续、稳定的发展趋势。李向［5］对新型农村合作医疗患者转诊取向及相关因素的研究结果显示，省级医院和外省(市)三甲医院是大多数患者的首选，社区卫生服务中心等基层医疗机构服务能力相对不足［6］。通过开展医疗机构双向转诊的绩效评价，可以提升医务人员的劳动价值、转诊积极性和工作创造性［7］。在切实保障患者诊疗质量的前提下，促进医疗机构制定合理患者收治和转诊工作目标，保证双向转诊的公平性和有效性，提高患者的救治效率和救治质量。

2　国外双向转诊绩效评价现状

2．1以详实的技术指南为依托各国根据当地卫生服务实际情况，制定了相应的医疗卫生服务规范和标准，为全科医师、综合型医疗机构的专科医师，以及管理者提供转诊评估的参考工具，为双向转诊的顺利实施提供可靠的技术保障。同时技术指南的制定，也可为双向转诊的绩效评价提供参考，有据可依。

美国开发的诊断支持系统以强大的网络系统为依托，涵盖几乎所有疾病的相关症状体征，以及相应的治疗措施和指征，为全科及专科医师特别是低年资的年轻医师，在制定诊断疾病、确定诊疗方案时提供相应的参考和指导。澳大利亚则根据疾病种类、病情严重程度明确规定接诊时间及内容，针对管理目标不同制订转诊计划，并设立转诊评估项目。德国于1993年开始使用医疗费用支付标准，将疾病的临床诊断及治疗路径融和，根据疾病治疗的进展情况，分阶段、有针对性地规范不同情况下相应疾病应该采用的治疗措施，督促和引导医师在“支付范围”内完成从诊断到治疗的全部过程。

2．2以通畅的转诊渠道为纽带英国、美国、澳大利亚等国家，都有着完善的三级医疗服务体系，不同医疗机构均有明确定位和职责，相互协作，为国民提供优质的医疗卫生服务。

澳大利亚的基层社区卫生服务机构都有专科医院的支持，患者转诊时，接诊医师都会得到一份患者转诊前的诊疗记录，患者在转回社区卫生服务中心后，还将继续接受相应的随访和保健康复服务，整个诊疗过程有机结合，保证治疗的连续性。同时还严格规定转诊执行者、有效期、流程、专业服务评估方案、转诊患者评估与管理计划、单次疗程界定等内容，保证转诊的流畅性［8］。巴西卫生部在拨款时重点照顾社区医院的资金投入，为社区公立医院配备先进的医疗设备和专门的救护车，需要转诊的患者，由社区送到转诊办公室确定的上级医院，危重患者则由上级医院派医护人员来社区前接，保证转诊救治效率和质量。

2．3以严格的评价反馈为抓手建立以绩效为核心的评价和反馈机制，保证和提升双向转诊的质量，督促各级机构的医务人员通力合作，切实依据患者病情及时转诊和收治，保障患者的健康权益。

在澳大利亚，一方面政府根据全科医师对患者诊疗和转诊质量，每年对社区家庭医师提供的社区卫生服务进行相应的评估和检查，从严处罚不达标的社区和医师。另一方面医师的收入主要来自联邦政府医疗看护补贴计划的直接拨款，以服务的产出进行计算，注重绩效;医院的生存和发展则基于病床的利用，无论是门诊患者还是住院患者，都需要医师的转诊。在全科医学培训中，学员会学习到转诊的要诀，即怎样评价患者的危险程度，哪些症状或疾病必须转诊。医师只有全心全意服务患者，促进患者早日康复，缩短患者的平均住院时间，才能达到减少开支，降低成本，提高效率的目的。如果因为转诊延误出现问题，给患者健康和生命带来危害，全科医师将会面临行医不当的指控，甚至吊销行医执照。美国医疗卫生行业高度重视医疗风险，每个专科或服务领域都对常用诊疗方法的风险性有专门研究，注意采取防范措施。在社区医疗服务中，家庭医师清楚不及时转诊的后果，也保证了医师不会为了增加收入而延误患者的转诊时机［9］。德国实行严格的“上下级分工医疗”和“第三方支付”制度，社区全科医师、家庭医师如果多次把不符合条件的患者转诊到专科医院或大医院，保险公司将会对其采取降低考核等级和减少拨款的措施。

3　构建双向转诊绩效评价体系的方法

3．1指标的设计原则一项制度的实施没有目标，这个制度领域的相关工作必然将被忽视。双向转诊绩效评价中指标的设计、选取和构建应遵循SMART原则，要求指标必须具体、可量化、可实现且与其他的目标相关，并且要有一定的时限性，从而才能够筛选和设计出定性和(或)定量反映医疗机构双向转诊运行实际情况的一套指标体系，以便管理部门对医疗机构的双向转诊工作和效果进行考核、评价和奖惩。

3．2指标体系的设计方法

3．2．1制定双向转诊绩效评价的研究框架应选择适当的评价理论模型以便有效地筛选和归类绩效评价相关指标。可选择卫生服务质量评价模型作为基础和参照［10］。针对我国医疗机构双向转诊开展现状，从“结构”“过程”和“结果”三环节入手，分析影响我国医疗机构开展双向转诊的关键因素，进而初步拟定和筛选相应的绩效评价指标。

3．2．2确定医疗机构双向转诊绩效评价的关键指标及权重从医疗机构开展双向转诊的结构、过程和结果三个环节入手，分别研究医疗机构针对双向转诊的政策、投入、建设和渠道建设;双向转诊的知晓率、效率和质量;以及患者对双向转诊的满意度、卫生系统反应性和费用控制。再进一步通过文献研究、专家定性访谈等方法，初步构建双向转诊绩效评价各级维度，并初步拟定指标。再通过1～3轮德尔菲法及层次分析统计学方法，最终确定指标权重。

3．2．3指标体系的应用及评价根据初步拟定的指标体系，选取适当的医疗机构，收集相关数据，根据不同指标的权重，对不同医疗机构双向转诊的相关绩效做出评价。通过对比分析，一方面可以及时找出医疗机构推进双向转诊的关键影响因素并予以干预，为制定相关奖惩及持续性改进措施提供依据;另一方面也可通过医疗机构的反馈，发现指标体系存在的不足，并改进和优化提供参考。

4　构建双向转诊绩效评价体系的建议

4．1绩效评价应分期逐步推进双向转诊的绩效评价应结合我国医疗卫生事业发展实际，分期、逐步地推进实施。要强化双向转诊管理，注重转诊的实际落实，质量和效率并重。受我国基层医疗卫生服务机构服务能力的限制，强制推行双向转诊的条件尚不具备。陈起坤等［11］对广州市社区医疗及其就诊影响因素调查显示，当地的社区卫生服务机构在医务人员构成和医疗设施配置方面仍存在缺口。因此，需继续强化社区卫生服务机构医疗服务水平和双向转诊的软硬件建设，在保障患者转诊就诊安全的前提下，侧重于双向转诊的管理落实以及服务量的提升。双向转诊绩效评价的最终目标是提升患者的救治效率和质量，因此，应时刻以患者为中心，以保证转诊救治质量为前提。一方面在以规章制度的形式推动落实双向转诊的同时，加快人才队伍和转诊渠道建设，当双向转诊的各项条件基本具备时，则应从量的积累转向质的提升;另一方面从量的积累过渡至双向转诊的效率质量并重。逐步将患者双向转诊的质量和效率纳入考评体系，与医疗机构及医务人员绩效、考评和管理相结合，实施全面的双向转诊绩效和质量管理。

4．2优化双向转诊绩效评价的配套政策双向转诊以社区首诊制、分级医疗为前提，而其推行也可加快后两者的实现。欧美等发达国家的双向转诊基本都具有强制性，明确必须经过社区全科医师/家庭医师转诊才能进入二三级综合性医疗机构，并享受相关医疗保障待遇。因此，完善政策配套，建立监督管理体系，应进一步明确医疗机构定位，优化医疗资源配置，完善医保政策和社区基本药物制度，强化监督监管机制以及与医疗机构考核相挂钩等实际政策的引导，在引导各级医疗机构、医师以及患者提高开展双向转诊意识的基础上，将双向转诊与政府对医疗机构的资金支持挂钩，通过拉开双向转诊患者与普通患者的收费差距、制定补偿和激励机制等措施，以促进双向转诊的顺利开展，保证双向转诊评价的有效性，保障各方利益。

4．3纳入医疗机构的绩效管理体系构建双向转诊绩效评价体系，应考虑指标体系应用的快捷性和便利性，扩大双向转诊评价的使用对象及应用范围。应尝试将双向转诊绩效评价的相关指标与医疗机构的绩效管理相结合，一方面通过与医疗机构绩效评价的结合，提升双向转诊绩效评价的效率和质量，节约人力和物力，强化双向转诊绩效评价的作用;另一方面通过双向转诊的运行质量和效率的考评，为衡量医疗机构与医师医疗卫生服务质量提供新的思路和指标。最终达到以绩效管理为手段，推进并提升医疗机构及医务人员开展双向转诊的效率和质量的目的，提升患者的救治质量和效率。

【参考文献】

［1］许岩丽，杨辉，刘志军．澳大利亚卫生政策分析对解决我国医疗机构改革具体问题的启示［J］．中国医院管理，2008，28 (12) : 82－85．

［2］庞连智，王光荣．对社区卫生服务收支两条线管理模式的思考［J］．中国全科医学，2008，11(7) : 1208－1210．

［3］卢杨，张鹭鹭，欧崇阳，等．医院与社区“双向转诊”机制研究［J］．中国全科医学，2007，10(11) : 939－941．

［4］李享，张璐莹，刘红炜，等．上海市社区卫生服务中心绩效考核指标体系研究［J］．中国卫生资源，2012，15(5) : 423－426．

［5］李向．新型农村合作医疗病人转诊取向及相关因素研究［J］．中国初级卫生保健，2009，23(6) : 14－15．

［6］陈茹，段光锋，金春林，等．上海市市区社区卫生服务中心经济运行状况分析［J］．中国卫生资源，2012，15(6) : 448－450．

［7］张计委，张军，陆海珠，等．全科服务团队分级绩效考核指标体系构建及应用效果分析［J］．中国卫生资源，2012，15(5) : 371－373．

［8］关昕．国外医疗机构间转诊模式及借鉴［J］．国外医学卫生经济分册，2009，26(3) : 97－100．

［9］关昕，史张宇．国外社区双向转诊模式及其对我国的借鉴［J］．中国初级卫生保健，2009，23(7) : 19－21．

［10］魏晋才，沈志峰，周海燕．基于患者感知的医疗卫生服务质量评价模型分析［J］．中国医院管理，2007，27(4) : 25－27．

［11］陈起坤，杨阳，何嘉敏，等．城市社区医疗及其就诊影响因素调查［J］．现代医院管理，2012，10(6) : 20－23．