皮瓣的临床应用进展

李 媛 (天津医科大学第四中心临床学院骨二科，天津 300140)

创伤、感染、肿瘤切除以及大的压疮等均可以导致组织缺损。皮瓣是组织缺损修复的基本手段，在外科各专业中，如整形科、骨科、手外科、烧伤科等都可应用到皮瓣。皮瓣主要用于修复缺损、重建功能、矫正畸形、改善外形、再造器官等。纵观皮瓣的发展历史，现对其进行综述如下。

1 历史简介

公元前700 年印度医生Susrata Samhita 利用额部带蒂皮瓣行鼻子再造术，这是最早的皮瓣应用。19 世纪Filatov 和Esser 等创造了皮管式皮瓣和岛状皮瓣后，相继出现了各种类型的皮瓣。1973 年我国杨东岳创造了髂腹股沟皮瓣游离移植，开创了皮瓣游离移植的先河;1977 年Mc'Craw 报道了肌皮瓣的移植;1979 年沈祖尧等创造了以大网膜血管为蒂的预构轴型皮瓣。值得一提的是桡动脉皮瓣和股前外侧皮瓣;1981 年杨果凡、宋儒耀报道了“桡动脉皮瓣”引起国际学者极大兴趣，被誉为“中国皮瓣”，此皮瓣的出现将国际轴型皮瓣的研究推向顶峰;1984 年徐传达、罗力生和宋业光分别报道了股前外侧皮瓣，首次提出了肌间隔穿支血管皮瓣的概念。这两个皮瓣得到国际广泛认可。1981 年Ponten 首创筋膜皮瓣;1981 年Nakayama 实验证明静脉皮瓣可以成活，1985 年顾玉东设计静脉干动脉化游离皮瓣。1986 年我国学者提出了仅保留真皮下血管网的带蒂皮瓣，即随意型超薄皮瓣。1991 年Bertelli 和1992 年Masquelet 提出了皮神经营养血管皮瓣的概念［1－2］。近年来我国学者提出了皮支链血管皮瓣的概念。

2 皮瓣的命名分类

皮瓣命名和分类比较乱，尚缺乏统一的命名和分类，目前主要是两类型命名方法。

2.1 按照皮瓣血供类型命名:①轴型皮瓣:以皮瓣内知名的血管，包括主干血管和穿支血管，为血供形成带蒂的皮瓣或游离皮瓣。有人称为动脉皮瓣，如桡动脉皮瓣。②非轴型皮瓣(随意皮瓣):皮瓣内没有轴心血管，皮瓣的血供主要依靠蒂部血管网的吻合交通支，不能作为游离皮瓣使用，如局部皮瓣，臂交叉皮瓣。③预构轴型血管皮瓣:在没有轴型血管的供区，用手术方法，从邻近部位解剖出一束血管蒂植入其中，经过一段时间使植入的轴心血管与皮肤血管沟通，作为轴型皮瓣使用，如以大网膜血管为蒂的预构轴型皮瓣。④非生理皮瓣。

2.2 按照皮瓣的解剖结构命名:按照皮瓣的解剖结构命名将皮瓣分为:①皮瓣:皮瓣是自身体上切取一块包括皮肤和皮下组织等组织块，带蒂或游离转移到他处。②筋膜皮瓣或脂肪筋膜皮瓣:仅包含皮肤和皮下筋膜的组织块。③肌间隔皮瓣。④复合组织瓣:根据受区的需要，将供区的肌肉、骨骼等组织与皮肤一起作移植组织，如肌皮瓣、骨皮瓣。⑤组合皮瓣:将两个或两个以上各具独立血管蒂的游离皮瓣，通过吻合小血管可二级或多级串联成一个具有共同血管蒂的皮瓣［1，3］。

3 皮瓣移植的进展

皮瓣的解剖学研究进展经历了随意皮瓣、轴型皮瓣、穿支皮瓣和皮支链皮瓣为代表的四个阶段。

3.1 随意皮瓣:主要在两个方面:①随意皮瓣的蒂部“轴型”化:设计随意皮瓣时，选择蒂部位于与知名血管分布一致，可保证皮瓣的血供，使皮瓣比例相对加大。②超薄随意皮瓣:1980 年Tsukada 报道了保留真皮下血管网的皮片的应用，效果满意。在此基础上，我国学者提出了仅保留真皮下血管网的超薄随意皮瓣，并应用于临床。

3.2 轴型皮瓣:主干血管的轴型皮瓣逐渐被淘汰，穿支血管轴型皮瓣成为组织修复的首选方法。

3.2.1 穿支皮瓣:穿支皮瓣是指以穿出肌肉和(或)肌间隔的细小穿支血管(穿过深筋膜后直径≥5 mm)为供血的皮瓣，属轴型皮瓣的范畴。

3.2.1.1 解剖学基础:穿支血管可分为两种，一类是血管由肌肉深层的主干发出，经肌间隔走向浅层滋养浅筋膜、脂肪和皮肤，这种血管称肌间隔血管，由此类血管供血的皮瓣称肌间隔穿支皮瓣。另一类血管是由肌肉深层的主干血管发出，穿行于肌肉内分支营养肌肉组织，并分支穿出肌肉，营养皮肤、脂肪及浅筋膜，这种血管称肌肉和皮肤穿支血管，由此类血管供血的皮瓣称肌皮穿支皮瓣［4］。

3.2.1.2 穿支皮瓣的命名:命名十分混乱，比较被认可的是2003 年Geddes 等提出的穿支皮瓣的命名方法［5］，即“源动脉+穿支皮瓣+穿行肌肉”命名方法，取穿支皮瓣的供血动脉英文首字母，后加P(perforator)标明为穿支动脉，其后注明来源肌肉名称。例如，基于腹直肌的腹壁下动脉肌皮穿支皮瓣命名为:DIEAP－RA;DIEA(deep inferior epigastric artery)系供血动脉名称，P(perforator)即标明为穿支动脉，RA(rectus abdominis)为来源肌肉名称。有时同一解剖部位的深部血管或肌肉尚发出多个穿支血管，则需加上数字指明第几穿支，如:LAP－3 flap(third lumbar artery perforator flap)为第3 腰动脉穿支皮瓣命名［6］。该命名方法明确了穿支皮瓣的供区、来源肌肉、供血动脉，使人们对该穿支皮瓣的性质一目了然。

3.2.1.3 穿支皮瓣优缺点:不损伤主干血管，对供区损伤小，对肢体血运影响小。但是血管变异多，血管口径较小，受牵拉刺激后影响血供，造成皮瓣坏死，所有解剖难度大，对显微外科技术的要求高。

3.2.1.4 应用较为广泛的穿支皮瓣:①腹壁下血管的穿支皮瓣，因供区组织体积大而主要应用于乳房再造［7］;②臀上动脉穿支皮瓣，主要应用于乳房再造和压疮的修复［8］;③胸背血管的背阔肌穿支皮瓣，主要用于超大创面修复［9］;④股前外侧穿支皮瓣，用途广泛，被称为“万能皮瓣”［10］;⑤穿支皮瓣在小腿应用最多，如胫后动脉、腓动脉、胫前动脉、腓浅动脉、腓肠内侧动脉均有穿支皮瓣［11］。

3.2.1.5 穿支皮瓣的进展依赖于三个方面［12］:①超显微外科的发展:超显微外科是由Koshima 等提出的小于0.5 mm 口径血管供血的皮瓣手术方法［13］。这一技术使皮瓣仅仅需要深筋膜以上部分而不需要肌肉内切口，这样可以减短手术时间和不必要的肌肉损伤。②皮瓣修薄的显微切割法的应用:它不同于传统的皮瓣修薄术，是指通过手术显微镜在穿支皮瓣脂肪层切割，去除多余的脂肪，保留皮下神经血管丛，从而将损伤降低到最小［14］。③自由式游离皮瓣:身体任何部位的穿支均可以提供皮瓣。供区不再是固定位置而可以在身体任何部位随意选择最适合的穿支皮瓣来修复缺损。

穿支皮瓣符合组织修复重建的原则“受区修复重建好，供区破坏损失小”，“缺什么补什么”［12］。

3.2.2 超薄皮瓣

3.2.2.1 超薄皮瓣的兴起:皮瓣移植后出现臃肿影响美观，为获得良好的美容外观，需行皮瓣修薄术。针对此问题，2002年Kimura 首次提出超薄皮瓣的概念［15］。超薄皮瓣是以穿支血管为血供，通过精细的显微解剖与血管吻合技术，在皮下血管丛不受损的前提下，从脂肪层切取的皮瓣。

3.2.2.2 超薄皮瓣的解剖基础:穿支血管的分支都是直接向皮下血管丛走行，没有观察到血管分支进入脂肪组织，脂肪组织这一层是无血管区，所以可以在脂肪层切取超薄皮瓣且有可靠的血运。在临床上应用较多的为四种超薄皮瓣:胸背动脉超薄皮瓣，腹壁下动脉超薄皮瓣，股前外侧超薄皮瓣，阔筋膜张肌超薄皮瓣［10，16］。

3.2.2.3 超薄皮瓣的优缺点:①皮瓣薄厚均匀适中，不需二次修薄;②可避免因皮瓣臃肿而导致的皮瓣无效浪费;③由于供区脂肪最大程度得到保留，供区畸形将更小，患者的创伤更小、恢复更快;④对于颈部、腋窝、手等皮肤滑动性大的部位，更有利于功能重建。但是，超薄皮瓣分离操作非常精细，手术过程繁琐，操作难度大，对手术者有很高的显微外科技术要求，所以超薄皮瓣术后血管危象的发生率要比穿支皮瓣高。此外皮瓣抗感染能力弱。

3.2.2.4 超薄皮瓣推广应用亟待进一步解决的问题:①超薄穿支血管皮瓣最大能切取多大面积;②超薄皮瓣的成活面积与穿支血管干粗细的关系;③超薄皮瓣与穿支皮瓣基本供血结构的差异是什么。虽然超薄皮瓣的临床应用已有10 余年的历史，但其基础研究却相对滞后。如何降低手术的难度，提高超薄皮瓣的成活率，开展超薄皮瓣的基础研究是将来的发展趋势;将薄皮瓣技术和穿支皮瓣结合起来应用，也是修复重建外科的一个发展趋势［16］。

3.3 皮支链血管皮瓣:穿支皮瓣和皮支链血管皮瓣都是当前比较流行的皮瓣。皮支链血管皮瓣是介于轴型皮瓣和随意皮瓣之间的一种皮瓣，它是在轴型皮瓣和穿支皮瓣基础上开发出的微型皮瓣［17］。

解剖学基础:主干轴型动脉发出穿支血管，这些穿支血管再发出细小的血管丛互相吻合，沿肢体长轴形成恒定的纵行皮支链血管丛。以皮支链血管丛为蒂切取的皮瓣称为皮支链血管皮瓣［17］。以四肢远端皮支链血管最为典型，目前已用于临床的有:小腿远端皮支链血管皮瓣，桡、尺动脉皮支链皮瓣，骨间背动脉皮支链皮瓣，掌背动脉皮支链皮瓣，指掌侧固有动脉皮支链皮瓣［18－20］。

皮支链血管皮瓣与筋膜皮瓣的区别:皮支链血管皮瓣血供基础是依靠与轴心血管平行的、恒定的皮支链血管，蒂部为发出皮支链血管的穿支或皮支链血管，效果如何，主要取决于蒂部是否选择在皮支链血管的部位，如选择在皮支链血管部位，不带或少带筋膜，皮瓣也能成活，否则蒂部再宽也不一定成活［17］。这点不同于筋膜皮瓣，主要依靠筋膜蒂成活。

3.4 皮神经营养血管皮瓣:自1991 年巴西学者Bertelli 报道了手部皮神经营养血管皮瓣，1992 年法国学者Masquelet 报道了小腿皮神经营养血管皮瓣之后，皮神经营养血管皮瓣迅速崛起，并得到了广泛的临床应用，先后发展了各个皮神经营养血管皮瓣，如桡神经浅支、前臂皮神经、股外侧皮神经营养血管皮瓣等，取得了较为理想的临床修复效果［2］。

任何一条皮神经必然伴行一条皮动脉轴及相应静脉，此伴行血管在营养神经的同时，也发出皮支供应相应区域皮肤，同时又通过许多穿支与深部血管相交通［21］。

皮神经营养血管皮瓣皮瓣解剖位置恒定，解剖标志明显，不牺牲知名的主干血管，而且手术操作技术简单，成功率高，根据需要，也可同时切取深层肌肉及骨组织，制成复合组织的皮瓣［22－23］。但是皮神经营养血管皮瓣牺牲一条主要皮神经，而且有时还会牺牲一条主要伴行浅静脉［20，24］。

目前进展:身体各个部位均有皮神经，所以身体任何部位均可以切取皮神经营养血管皮瓣，皮瓣的发展将是随意化、小型化、微创化、联合化。

3.5 非生理性皮瓣:非生理性皮瓣指血流通过皮瓣的静脉系统营养皮瓣使之成活的皮瓣。包括静脉网状皮瓣，静脉干动脉化游离皮瓣，静脉血营养的纯静脉皮瓣。自1980 年顾玉东首次小隐静脉动脉化游离腓肠神经移植应用到临床后，成功地进行了各种静脉皮瓣的应用。然而经过观察随访发现静脉皮瓣成活后质量欠佳，外形欠佳，还存在很多问题，选择应用时应特别慎重［1］。目前单纯的静脉皮瓣临床上已经很少应用。

4 几种特殊类型的穿支皮瓣

近年来临床上出现了特殊类型的穿支皮瓣。为了修复超大创面(长70 cm 或面积大于700 cm2)，多个皮瓣串联或并联组成联合皮瓣或组织瓣衍生出了联体穿支皮瓣［9］;为了不牺牲受区的主干血管，衍生了血流桥接穿支皮瓣;为了避免皮瓣臃肿，衍生了显微削薄穿支皮瓣;为了吻合一组血管同时修复多个创面，衍生了分叶穿支皮瓣;为了使合并深部骨骼或肌肉组织缺损的创面得到立体美学修复，衍生了嵌合穿支皮瓣［14，25］。

5 展望

皮瓣的临床应用经历了从多到少而精，从巨创到微创的变化过程，目前呈现出皮瓣小型化、微型化、随意化和组合化的趋势，一些创伤小，操作简单，外形美观的皮瓣得到广泛应用;而那些损伤主干血管，创伤大，影响美观的皮瓣逐渐被淘汰。任何皮瓣供区的损伤不可避免，而通过组织工程开展同种异体复合组织移植技术有可能弥补这种缺陷，即通过人工或异体复合组织(包括皮肤、皮下组织、肌肉、骨、神经、血管等在内)修复缺损与再造器官［26］。

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