发热入院3天死亡引发医疗纠纷1例司法鉴定分析

戴定坤，曾铭伟，王晓铃*，蒋百川，戴善和

（1苏北人民医院司法鉴定所，江苏225001；2南通大学附属医院司法鉴定所）

发热入院3天死亡引发医疗纠纷1例司法鉴定分析

戴定坤1，曾铭伟2，王晓铃1*，蒋百川1，戴善和1

（1苏北人民医院司法鉴定所，江苏225001；2南通大学附属医院司法鉴定所）

法医学；发热；死亡；医疗纠纷；司法鉴定

作者于2010年6月受理1例发热入院3天死亡引发医疗纠纷司法鉴定案例，报告如下。

1 案 例

1.1 案情摘要 叶某，女，20岁，因“发热伴咳嗽4天”于2009年1月27至某市人民医院就诊，拟“发热待查：上呼吸道感染？贫血”收住入院治疗，于2009年1月30日死亡。2009年4月26日某市医学会进行医疗事故技术鉴定，认为叶某死亡与其自身疾病加重、进展有关；医方在诊治过程中虽存在病历书写不规范、记录不详细等不足之处，但与患者死亡无直接因果关系，医方在诊治过程中无违规行为，故不属医疗事故。死者家属对此鉴定结论不服，要求进行司法鉴定。本司法鉴定所受人民法院委托，于2010年6月10日受理此案。鉴定委托事项：医院对该患者的诊疗行为是否存在过错；如有过错，则该过错与其死亡后果之间是否存在因果关系，其参与度为多少。

1.2 病历摘要 2009年01月27日，叶某因“发热伴咳嗽4天”入住某市人民医院消化科。患者4天前出现畏寒发热，体温达39℃，伴咳嗽，咳少许白粘痰，头昏，全身乏力，食纳减少，恶心，当地卫生院予抗感染治疗，高热不退。查体：T38.5℃，轻度贫血貌。双侧足趾掌端见紫红色淤斑数个，绿豆大小。血常规：血红蛋白：92g/L。诊断：发热待查：上呼吸道感染？贫血。患者入院后予抗感染、补液等治疗，体温渐下降，查血电解质：钠126.3mmol/L，钾3.0 mmol/L，予补钠补钾对症处理。血常规：红细胞2.93×1012/L、血红蛋白84g/L。肝功能：谷丙转氨酶59U/L、谷草转氨酶230U/L、乳酸脱氢酶984U/L、总蛋白：53.1g/L、白蛋白29.0g/L、白球比1.20。尿蛋白（+）。胸部CT示左下肺感染，双侧胸腔积液。腹部B超示：胆囊壁水肿，腹腔积液。心电图示窦性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞。患者多脏器功能损害、贫血、低蛋白血症、低钠血症，继予纠正低蛋白血症、利尿、制酸护胃、补钠等对症处理。患者1月29日晚11:10突然出现呼吸急促、口唇紫绀、面色灰白、四肢湿冷，继后神志不清，呼之不应，呼吸浅慢呈抽泣样，血压测不出，心跳停止，颈动脉搏动消失。予肾上腺素静推、胸外心脏按压等抢救治疗，但呼吸随后停止。遂行气管插管、人工机械呼吸，心电监护示室速，并同时多次行电除颤复律，但均未成功，于1月30日凌晨1:15宣布临床死亡。死亡原因：猝死，恶性心律失常？某市医院医嘱单摘录：2009年1月28日 9:00 10%氯化钾溶液15mL静滴。20:00 10%氯化钾溶液10mL静滴。1月29日9:00 10%氯化钾溶液15mL静滴。

1.3 鉴定听证 死者家属阐述：某市人民医院对叶某入院时检查不全面，未及时明确诊断，延误了疾病治疗的最佳时机。且在叶某病情加重时，未请上级医院专家会诊或建议转院，最终导致叶某死亡，故医院存在严重的医疗过错。

医方辩称：叶某入院时主诉发热咳嗽，而引起以上症状的原因众多，排查病因需要一定时间，难以立即给出明确诊断；治疗方面及时合理，全部诊疗过程均符合医疗原则及操作规范，无任何违规、违法行为；患者病情过重，进展太快，治疗抢救无效，最终导致死亡，故不存在“医疗过错”一说。

1.4 鉴定结论 某市人民医院对叶某实施的诊疗行为中存在医疗过错，该过错与叶某死亡后果之间存在一定的因果关系。但叶某自身疾病较严重且进展迅速，是其死亡的主要原因；医方过错是其死亡的次要原因。根据医疗纠纷司法鉴定中医疗行为与损害后果参与度判定原则[1]，医方过错对死亡后果的参与度拟为25%左右。

*[通信作者]王晓铃，E-mail：wxlf@163.com

2 讨 论

近年来，我国医疗纠纷大幅增加，已成为社会公众和政府部门关注的焦点问题之一，并严重影响社会和谐与稳定。医疗纠纷是指患者或其代理人与医疗机构或医务人员在形成了法律关系的基础上，就医疗行为的需求、采取的手段、期望的结果及双方权利义务的认识上产生分歧，并以损害赔偿为主要请求的民事纠纷[1]。

被鉴定人叶某以“发热伴咳嗽”至某市人民医院就诊，临床诊断“发热待查：上呼吸道感染？贫血”，并行对症治疗。3天后不治身亡。发热是由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高。发热的病因很多，基本分为两大类：感染性发热，包括各种病原体如病毒、细菌、支原体等均可引起；非感染性发热，如抗原-抗体反应（结缔组织病等）、无菌性坏死物质的吸收及其他非感染因素[1]。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一，是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。通过咳嗽产生呼气性冲击动作，能将呼吸道内的异物或分泌物排出体外。引起咳嗽症状的疾病很多，常见于感冒、呼吸道感染或阻塞、肺炎等疾病[2]。在日常生活中，发热、咳嗽是很常见的症状，最初往往被简单的以为是感冒引起，不予重视，从而延误了疾病的最佳治疗时机。

某市人民医院的经治医师在针对叶某施行的诊疗行为中存在一系列不足（过错）：（1）医方对病情发展的严重程度重视不足，入院检查不全面，诊断不明确。根据患者入院的临床表现为发热和呼吸系统的症状，医方也诊断为发热待查，将其收住消化科治疗欠合理。根据化验结果可知患者当时严重低蛋白血症，入院后查体没有反映其水肿特点、部位，从而未能联想至心、肝、肾等相关疾病。在发现足趾瘀斑、实验室检查提示贫血后，仍未多元思考或请相关科室会诊，诊疗思路存在专科局限性。因此，对病情发展重视不足，未能及时采取针对性治疗措施有效遏制病情的进展速度。（2）医方对病情观察不严密，治疗措施欠妥当。本例入院后查血钾较正常值稍低，医方在24小时内3次静滴补钾，且在补钾过程中缺乏尿量统计、心电监护和动态血清钾检测，可导致高钾血症，出现神志模糊、皮肤苍白、发冷、低血压、心动过缓、心搏骤停等。在实验室检查表明肝肾功能损害时，未采取保肝及改善肾功能的治疗措施，未能有效遏制肝肾功能的损害。（3）医方与患者家属沟通不够。在法院送检的材料中，未发现有患者家属或代理人签字的病危通知书和建议转院的记录。

但由于叶某自身病情的严重、复杂、进展迅速，入院时已有贫血及肝肾功能损害，且给予对症治疗效果不佳，给院方在短时间内明确诊断造成了困难，故疾病本身的复杂性和严重性也是造成患者死亡的重要因素。

由于本例未进行尸体解剖，故无法确认叶某的死亡原因。但根据患者叶某的病历记录、死亡过程及死亡前临床表现分析，叶某的死亡不符合猝死和心源性死亡的特点，更符合因心、肝、肾多脏器功能损害而死亡。

根据《侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十七条之规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗纠纷司法鉴定的目的是为人民法院审理案件提供科学证据，解决医疗纠纷诉讼中的专门性问题[3]。但鉴定结论只是法官判案时的依据之一，其科学性、合理性由法官评判，法官可自由决定是否采信。在人民法院的一审判决中，采纳了我司法鉴定机构的鉴定结论，判决医方败诉。

[1]狄淑英，刘清河，叶远森，等.动物发热时机体功能变化及应对措施［J］.吉林畜牧兽医，2009，30（8）：45-46.

[2]杂志编委会.咳嗽［J］.中国实用乡村医生杂志，2013，20（1）：61.

[3]朱广友.法医临床司法鉴定实务［M］.北京：法律出版社，2009：288-306.

D919.4

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1006-2440（2015）04-0389-02