高频超声在周围神经损伤诊断中的应用进展

李洪飞，唐 杰，王月香

解放军总医院 超声科，北京 100853

在伊拉克和阿富汗战争中，复杂四肢损伤伴随周围神经损伤是战斗人员遭受较多的损伤之一，发病率约35%。周围神经损伤在临床上也很常见，占全部创伤的1.5% ~4%，极易遗留不同程度的肢体功能障碍。因此，及时了解神经损伤状况，采取相应的治疗措施，避免前期诊治不力带来的神经失用性损伤尤为重要。超声具有良好的空间分辨力和对比分辨率，能在损伤早期确定神经损伤具体部位及程度，具有无创、无辐射、便携、廉价、患者依从性好等优点。超声的实时成像可以动态观察的特点是其他检查不具备的，而有些神经病变必须动态观察才能发现。本文就超声在周围神经损伤检查方面取得的进展扼要综述如下。

1 周围神经正常声像图特征

1987年Fornage[1]首次用高频超声观察了正常神经的解剖结构。现在应用的高频超声探头频率可达15 MHz以上，图像分辨率在0.075 mm以上，常规高频超声可较清楚地显示周围神经的神经外膜、神经束膜、神经束及神经周围组织等结构，超高频超声还可显示腓肠神经等细小皮神经的内部结构[2]。高频超声可以探查四肢主要神经及部分脑神经的损伤，甚至可以发现较细小的皮神经、指神经和趾神经的损伤[3]。而神经如果发生了病理性肿胀，平时看不到的细小神经也可以被超声探查到，例如肩胛背神经卡压状态就可以用超声诊断。彩色多普勒和能量多普勒技术的进展及应用，使评价周围神经内毛细血管血流的变化成为可能。

正常神经横切面超声表现为圆形或椭圆形“筛网状”结构[4]，高回声的背景内有散在的点状低回声，周边为高回声带包绕；纵切面为高回声的管状结构，内有偏高不连续线状和低回声线状相间平行排列[2]。经与病理切片比对，证实线状低回声为神经束，偏高不连续线状回声为神经束膜，周边高回声带为神经外膜[5]。然而，在光镜下显示的神经束要比超声显示的神经束多得多。正常神经组织声像图应与周围肌肉、肌腱、筋膜、血管组织相鉴别[6]。筋膜回声和神经相似，横断面不呈“筛网状”，纵切面缺乏线性回声。肌肉的回声低于神经，内规则分布条索样高回声，很容易与神经鉴别。肌腱回声略强于神经，各向异性高于神经，与相应的肌腹相连，实施动态扫描可见肌肉肌腱的位置，粗细会发生变化；而神经的大小、位置则相对固定。使用彩色多普勒技术很容易区分血管与神经。

2 周围神经损伤的声像图特征

周围神经损伤包括周围神经卡压伤、创伤性周围神经损伤及神经肿瘤等病变。损伤后的超声图像特征：1)周围神经卡压伤横断面卡压处神经扁平，纵断面卡压处神经纤细[7]，卡压处近端神经膨大，内部回声减低，“蜂巢”状结构及线性平行回声模糊、消失。2)神经完全或部分断裂时，中断区呈无回声或低回声，神经内部条索状结构完整或部分中断[8]。3)当损伤的周围神经因炎性肿胀与周围组织粘连时，粘连处神经界限模糊，走行稍弯曲，直径较对侧明显增粗。

临床常用的周围神经损伤分型方法主要有两种：分别为Seddon分类法和Sunderland分类法[9]，后者将神经损伤分为5级，分别为传导阻滞、轴突中断、神经纤维中断、神经束断裂和神经干完全断裂。Dellon与Mackinnon于1988年在Sunderland提出的神经损伤五级分类法的基础上增加了第六级-神经瘤不完全性损伤。以上分类法的依据是手术中所见神经损伤情况，不能在术前对神经损伤准确分类。Zhu等[10]依据超声声像图将周围神经损伤分为7种类型，与术后病理比对，认为超声对于神经损伤分类准确率达93.2%，超声在周围神经损伤分级方面有待进一步大样本的临床研究。

神经内回声改变靠检查者主观判断，并没有量化指标，对区分神经损伤程度帮助不大，一些研究者通过不同的方法将其量化，并证明量化的回声指标具有优越性[11-13]。神经增粗是评价早期神经损伤的敏感指标，将其量化对神经损伤分级及指导临床治疗意义重大；最大横截面积、肿胀率和压扁率已被很多学者认为是诊断神经卡压伤的可靠参数。彩色多普勒技术和能量多普勒技术可以对神经内的血流变化进行评估。正常神经中基本探测不到血流信号，神经损伤后因炎症反应，神经内的血流信号会相应增加并被超声探测到。新近有关实验证明，神经损伤后神经内多普勒血流信号强度与神经传导速度高度相关[14]。轻度腕管综合征唯一的特异性表现可能就是正中神经多普勒血流信号强度的增加[15]。联合应用血流信号强度和横截面积诊断神经挤压综合征的敏感性和特异性高于单独应用横截面积[16-18]。

3 高频超声在外周神经卡压中的应用

3.1 腕管综合征 腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是最常见的神经卡压症，病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压，是最早应用神经传导速度确诊的综合征。临床医师以往诊断腕管综合征的金标准是肌电图，但肌电图并不能反映正中神经空间形态学变化，高频超声却可以方便快捷地观察神经形态走行等改变，成为肌电图的重要补充。对已有鱼际肌萎缩的腕管综合征患者首选高频超声检查将使诊断更为明确。近来包含19篇文章共3 131个腕关节的Meta分析得出，超声诊断CTS的敏感性和特异性分别为77.6%和86.8%[19]。超声诊断CTS最敏感及特异的指标是豌豆骨平面正中神经的横截面积增大，有些研究证实，正中神经横截面积与CTS严重程度相关[20]。超声能直接显示正中神经受压的原因，如周围异常组织及囊肿等占位性病变的卡压等。超声能探测到正中神经的先天变异，如正中神经分成两股及正中动脉等，帮助医生选择合适的手术方式，避免不必要的损伤；还能帮助外科医生了解术后腕管恢复情况，从而正确评估手术效果。

3.2 肘部尺神经病变 肘部尺神经病变是除腕管综合征以外最常见的神经卡压综合征。肌电图诊断肘部尺神经病变的敏感性大大低于腕管综合征。文献报道单独用超声显示的肘部尺神经横截面积或直径增加诊断肘部尺神经病变的敏感性＞80%[21]。高频超声结合肌电图诊断肘部尺神经病变其敏感性从78%增加至98%[22]。目前，文献报道的肘管水平尺神经横截面积阈值差异较大[23-24]。为解决此矛盾，Yoon等[21]研究证明，将标准设定为内上髁水平尺神经与前臂中段尺神经的横截面积比，阈值定为1.5，诊断肘部尺神经病变的敏感性可达100%，特异性达96.7%。高频超声不仅可清晰显示并定位尺神经的受压位置，还可实时观察肘关节屈曲时尺神经的活动及尺神经受压情况，有效鉴别继发性肘部尺神经病变。例如高频超声能轻易观察到肘关节屈曲引起的尺神经半脱位或脱位、骨质增生、腱鞘囊肿或肿瘤所造成的尺神经受压，迅速做出继发性肘管综合征的诊断。

3.3 其他周围神经卡压性病变 上臂桡神经卡压最常见的部位是上臂外侧桡神经沟，西方学者又称之为“周末综合征”。因其损伤的特定体位是侧身卧位，多是醉酒后将同侧上肢长时间压在身下睡眠，醒后不能伸腕伸指。电生理仅能判断神经是否损伤，超声却能清晰显示损伤的具体部位及程度，并可以对桡神经干做连续扫查，以排除多处病变可能[25]。神经连续扫查对于核磁来说十分困难。另外，超声对于骨折内固定术后钢板对桡神经卡压造成损伤的定位诊断也十分准确。

腓总神经卡压是下肢最常见的一种周围神经卡压综合征，是腓总神经在腓骨颈部受压引起的一系列症状[26]。高频超声检查可以显示受损腓总神经的回声改变及卡压原因，如邻近血管的病变，周围肌肉、肌腱、滑囊及骨皮质异常，术后石膏及钢板挤压等医源性损伤。胫腓关节的腱鞘囊肿是腓总神经受压的主要原因之一，高频超声不仅能对其明确诊断而且能精确引导细针对其进行抽吸治疗以解除病因[27]。足底趾总神经卡压又称Morton神经瘤，高频超声对其诊断敏感性、特异性、准确性分别为95% ~ 100%、83%、95%[4]。

4 高频超声在创伤性外周神经损伤中的应用

创伤性外周神经损伤临床较常见的类型包括牵拉伤、挫伤、贯通伤及医源性损伤。高频超声检查对于创伤性神经损伤，特别是闭合性神经损伤的评估、术前指导及术后随访的临床实用价值优于神经卡压。超声能准确定位创伤性周围神经损伤的部位，描述神经形态学改变，初步判断导致神经损伤的直接原因，为临床治疗提供更多的信息。如超声可以扫查到神经周围组织所造成的周围神经损伤，骨折断端移位，骨痂包埋，活检，内固定的挤压及手术线的缝扎造成的神经损伤等[28-32]。大量的文献证明，超声可以诊断外周神经轴突肿胀、残端神经瘤、神经离断和病灶周围瘢痕等[28-29]。不同的损伤类型需要不同的治疗，超声在外周神经损伤分型方面也具有一定价值。超声可以对周围神经连续情况的范围及深度做出准确判断，并在皮肤上准确标记出神经断端；但当断端之间有条索样回声组织时，超声诊断连续性就发生了困难，此时，可利用动态扫描帮助诊断，如通过患者屈伸相邻关节利用神经的移动性诊断神经的连续情况，帮助医生决定是否早期手术[33-35]。

5 高频超声在外周神经肿瘤及瘤样病变中的应用

外周神经肿瘤及其肿瘤样病变相对于外周神经卡压损伤来说较为少见，主要包括外周神经鞘膜瘤(神经纤维瘤、神经鞘瘤和恶性神经鞘瘤)、血管瘤、淋巴瘤、腱鞘囊肿、纤维瘢痕、血管球瘤、脂肪纤维错构瘤、肉瘤侵犯和转移等。神经卡压的主要原因是骨性纤维管造成的卡压，次要原因是腱鞘囊肿造成的卡压。腱鞘囊肿超声特征主要表现为边界清晰的囊性无回声，内或可见分隔，与神经鞘膜类肿瘤灰阶超声相似，应予以鉴别。神经鞘膜类肿瘤来源于周围神经的Schwann细胞，超声表现为神经长轴方向上，呈偏心性生长边界清晰的纺锤形实性低回声结节，呈“鼠尾征”，后方可见回声增强效应，CDFI可见较丰富血流信号是与腱鞘囊肿两者之间的鉴别要点。外周神经脂肪纤维错构瘤是一种少见的周围神经良性病变，常发生在正中神经，受累神经呈纺锤形增粗，其超声声像图可见低回声的神经纤维与高回声的脂肪组织相间排列呈“莲藕状”，神经束部分受压伴有轻度变性，其中接近2/3患者有受累肢体的巨指(趾)症。尽管高频超声不能鉴别出神经瘤样病变的良恶性，但可以帮助临床确定损伤神经的具体部位及评估神经受卡压及浸润程度，特别是对需要手术治疗的患者帮助很大。

6 高频超声在其他外周神经损伤中的应用

糖尿病周围神经病变指糖尿病患者在排除其他因素的情况下出现的以四肢远端感觉异常为主的与周围神经功能障碍相关的症状及体征。超声特征为受损周围神经明显增粗，内部回声减低，边界模糊与周围组织分界欠清晰，横断面示内部点状回声不清晰或消失，神经横截面积增大[36]。临床研究证明，在糖尿病患者出现周围神经病变症状之前，超声就已探查到周围神经的上述异常改变，这为临床早期诊断糖尿病周围神经病变及选择最佳治疗方案提供了可靠依据[37]。

高频超声检查发现多数受损周围神经横截面积增大，但在少数病变中受损神经的横截面积缩小，如肌萎缩性脊髓侧索硬化症、带状疱疹后遗神经痛的感觉神经[38-39]。在电生理检查时，高频超声能准确引导放置电极，减小神经动作电位的信噪比[40]。电生理检查和临床评估在周围神经损伤早期确定损伤范围的能力有限，超声对损伤神经早期形态结构改变检出率相对较高。例如麻风病并发的周围神经病变早期突出特征是多处神经膨大即麻风结节形成，超声能够快速、无创地发现麻风结节及其内部血流信号的增多[41-42]，从而提示医生早期诊断，使患者得到早期有效治疗。超声还能够轻易探查出无临床症状和电生理检查结果正常患者的受损神经确切位置[43]。

7 结语

高频超声已成为周围神经病变较好的影像学检查方法，在诊断周围神经损伤方面具有重要的临床应用价值和良好的发展前景。随着科技进步，超声极具发展潜力，我们期待三维超声、超声造影、超声弹性成像等新技术的应用在神经损伤方面取得新的突破。

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