高干病房医疗纠纷防范

2015-04-15刘召红李晋红

解放军医院管理杂志 2015年6期

刘召红，李晋红

(1．解放军第107医院高干病房，烟台 264002;2．济南军区青岛第一疗养院第一疗养区，青岛 266071)

医疗纠纷防范是医疗质量和安全管理的重要环节，近几年全军各级医院大抓内涵质量建设，军队医院为部队服务为离退休干部服务的重视程度前所未有，尤其是军队医院等级评审的契机，使各级军队医院为离退休干部服务的各种规章规范和法规得到健全和完善，军人住院条件明显改善，师干住院一卡通、师干病房住单间等措施相继落实，师以上干部的住院就诊环境大大提升。但新常态下，离退休干部的严重老龄化、多病性，离退休干部福利待遇的大幅度提高，人类寿命的不断延长，医疗先进技术的应用和发展，极速发展的信息化网络化社会等一系列问题，对应为离退休干部的医疗服务，提出了前所未有的挑战，新形势下防范医疗纠纷就紧迫地摆在面前。本科室担负保障体系内18个干休所离退休干部的医疗保健工作，2005年12月－2014年12月共发生医疗纠纷苗头17起，近2年略有增加，有2起差点构成医疗纠纷。

1 高干病房医疗纠纷产生原因及特点

1．1 高龄老年群体的特殊性高干病房目前收治的离退休干部平均年龄87周岁，平均每人患有6种疾病，长期卧床、鼻饲饮食、瘫痪、听力障碍、认知功能下降、营养不良等情况占住院总人数的60%以上。老年人发病的特点是隐匿性、不典型性、变化速度快、易发生严重并发症、死亡率高等，这些都是引发医疗纠纷的生物医学因素和老年生理病理学的客观因素。

1．2 老年医学的局限性老年医学近几年有了长足发展，但不争的事实是老年医学从基础研究到临床实践和前沿进展，与其他专业学科的快速发展比较相对落后，疾病和衰老并存现象，多种老年综合征的出现，给老年病的诊断和治疗均带来许多困难，势必严重影响患者的救治质量和患者家属满意度，容易导致纠纷。

1．3 患者身份的特殊性高干病房接受的患者均为离休或在职师以上干部，师职干部占93%，军以上干部占7%。都具有较高的文化素养和社会地位，维权意识比较强，对治疗的各个环节都比较关注，对自己的病情希望医务人员特别重视，对医护的服务质量和服务细节也有很高的要求［1］。

1．4 家属对救治期望值过高军队医院高干病房家属期望值的特殊性就是患者“不能死亡”。患者及家属人际关系较复杂，有些子女常不在身边，往往对父母病情不良预后无足够的思想准备［2－3］。加上离退休干部待遇的大幅度提高，家属期望的长寿年龄值，远远超出当前医学能达到的目标值。因此，当发生面对死亡的危险时，家属对医学常识的缺乏或信息错误造成与医务人员的信息不对称，认为进了医院就等于进了保险箱，一旦救治不满意就怀疑医院的整体医疗能力，对医院及医师不信任，认定医院救治方法不到位，极力追究医疗细节，怀疑用药有误等［2－5］。

1．5 医护因素由于离退休干部工作的特殊性和政治性要求，长期从事离退休干部工作的医务人员，有强烈的紧张情绪和心理压力负荷。高干病房发生的纠纷苗头中，其中服务不到位是重要的因素之一。当前高干病房条件改变，入住床位率提高，医护患比例失调，医务人员工作繁重，和每位患者及家属沟通的时间极其有限，沟通不到位，言语少且缺乏热情和温情，在工作中有时欠主动关心和同情患者，忽视交流方式，上班有时精力不集中等，使患者感到自己没有得到充分重视而产生不良情绪。加之个别医务人员工作中有时存在规章制度落实不到位，安全意识淡漠，法律知识欠缺，告知义务履行不全，医疗文书记录有误或遗忘等。部分医务人员缺乏对疾病的了解，业务不熟练，操作流程缺乏连贯性，使患者对医务人员的工作产生不信任，一旦患者病情恶化，必会诱发医疗纠纷［3，6，16］。

1．6 其他社会因素军队医院师职干部就医一卡通，住院单人单间等制度，大幅度改善师职干部就医的便捷性和优越性。但总体社会上医患关系的紧张性，医患矛盾的复杂性，国家医改的艰巨性，充满了社会各阶层人们的视野，部分医疗纠纷被网络化、虚拟化、夸大化情况时有发生，影响本该和谐的医患关系，军队医院同样受到影响。另外，法规制度不完善，防范措施不得力，社会医疗环境等因素，均是产生医疗纠纷的不确定因素［1，11］。

1．7 高干病房医疗纠纷的特点一是医疗纠纷绝大多数是治疗终结时，少有治疗尚未终结时发生的纠纷。二是非医疗过失引起的纠纷占多数。三是院内猝死和意外是纠纷的重要诱发因素。四是离退休干部跌倒引起的纠纷近年来增多。五是离退休干部家中有从医人员者易发生纠纷。六是离退休干部家庭子女较多，内部关系不和谐或者家庭成份复杂者(如多次婚姻并有子女)易发生纠纷。七是多数纠纷在萌芽状态下及时处理，效果较好。八是一旦纠纷真正形成，医院主官领导需要介入，牵扯精力大。

2 医疗纠纷应对策略

2．1 科主任第一时间迅速介入 “小题大做”是技巧纠纷一旦发生，科主任要第一时间迅速介入，立即火速调动各方面力量，事无巨细调查具体原因，在最短时间内与患者及家属接触，现场把具体事情安排好，举全科之力千方百计防止事态扩大，力争把纠纷消灭在萌芽中。本科室发生的17起纠纷苗头中，有3起是医务人员自己发现的，立即纠正失误，终止了事态的发展。有14起是患者不满意纠纷，科室均在第一时间，积极与患者及家属沟通，全方位提高服务的每一个环节，加大人力物力，竭尽全力把事情矛盾化解，杜绝纠纷的发生。科主任态度诚恳谦虚，不推诿，第一时间热情积极处理事情，绝大多数纠纷都能够得到解决。特别是由于家属的不良情绪，对医务人员的服务态度、操作技术、等候过久、疏忽造成的小失误等不满意造成的非医疗过失性纠纷［6］。

2．2 院内院外联合解决医疗纠纷高干病房一旦纠纷发生，处理起来相对比较棘手，尤其是存在医疗过失行为的纠纷，就需要借助院内院外的力量合力解决问题。一是医院职能部门是医院处理医疗纠纷的龙头，这一环节处理要有力有节，力求双方达成共识，避免司法诉讼给医院造成不良影响［7］。二是充分发挥院外调节机构的作用。当地第三方调解机构“医疗纠纷人民调解委员会”，在协助医院处理纠纷方面，受到患者的普遍接受［8－10］。

2．3 主动查找问题敢于担当责任对于初步判断存在医疗过失的纠纷，第一时间上报医院医疗纠纷处理办公室，医疗纠纷处理办公室应与科室一起详细地回顾患者的治疗经过，明确双方在治疗上的争议要点，对于患方提出的关于治疗方面的合理意见应积极落实，医疗纠纷是由多方面产生的，医务人员要有正常的心态，认真积极的查找问题，科主任和护士长必须敢于承担责任，甘于受委屈，进行及时有效的处理［2，6］。

3 高干病房医疗纠纷预防措施

笔者认为，高干病房医疗纠纷的重点在预防而不是各种处理技巧，医务人员学习法律、法规知识，钻研业务知识，努力提高医疗水平，落实各项规章制度，规范医疗行为，严格遵守各种医疗技术操作规范，恪守职业道德，认真规范病例书写等，这些都是做为行业人员的基本要求，对于医疗纠纷的防范这些都是前提［9，11，12］。

3．1 预防纠纷的“关口”前移高干病房服务的对象是一个固定不变的熟悉群体，这是与地方医院和其他科室最大的区别。这样一个群体对科室院前公关和院后随访带来优势，科室定期去干休所巡诊和健康教育讲座，了解熟悉每一个离退休干部的个人情况、家庭情况、健康状况、性格特征等，重点是了解其对医院的期望值和科室的具体要求，查找就医过程中离退休干部不满意的问题所在，认真梳理这些问题并与防范纠纷挂钩，起到“未雨绸缪”的作用。

3．2 创新科主任查房机制在纠纷防范中的作用医疗中的14项核心制度对防范纠纷起重要作用，在此基础上科室又创建了一项“大查房复习会审”制度。即在科主任大查房的第二天早上，提前30分钟交班，科室全体医师和护士长，共同翻看电脑和病历，对前一天大查房的情况，逐一复习，会审，包括每一个患者查房时阳性体征、当前的主要矛盾、医嘱更改和执行情况、需要科主任协调的事情、查房遗留下来的问题、病历书写情况等。这项制度的落实在纠纷的防范中有重要作用，突出的优点:一是严把遗漏关。科主任一次查房几十个患者，不能像教学查房那样周祥，难免有些遗忘，通过第二天早上复习会审，使得科主任和全体医师对科室的每一个患者再次熟悉记忆，集体把关，防止遗漏。二是严把病历质量关。在复习会审的过程中再次细化医嘱执行情况和病历书写问题。三是督促医师对全科的患者有所了解，防止医师仅对自己管理的患者熟悉，值班期间，特别是夜间，如果遇到突发事件，对其他医师管理的患者不熟悉，而导致处置延误或处置不当。四是全面提高了科主任查房质量。

3．3 高危人群的筛查猝死是医学领域难题，不管是院内和院外，猝死的抢救难度都非常大，死亡率高。由于老年人本身就是猝死的高危人群［10］，所以离退休干部院内猝死是高干病房医疗纠纷发生的极其重要的危险因素，因此筛查猝死高危人群是预防医疗纠纷发生的重要举措。结合本科室发生院内猝死的病例，笔者认为离退休干部的高危人群是:高龄首次住院的患者、有冠心病、心肌梗死合并高血压的患者;高度肥胖患者;冠心病合并睡眠呼吸暂停的患者;糖尿病合并肾衰的患者;突然发热、腹痛的患者;肠梗阻患者;严重贫血的患者;各种创伤包括微创手术伴出血的患者;频繁呕吐和腹泻的患者、急诊入院的患者、夜间病情突变的患者等。夜间尤其是午夜到凌晨时间是危险时间段，周末、节假日等时间段发生的猝死，更是加大了救治的难度。因此，重视非正课时间段医疗行为的规范非常重要。

3．4 加大感情投入在防范纠纷中的作用

3．4．1 创新建立离退休干部荣誉和健康二合一新档案科室利用1年多的时间建立保障范围内的全部离退休干部的电子荣誉档案，与以前的健康档案合并，在离退休干部入院时，其本人的荣誉档案和健康状况就会出现在高干科病房的电子大屏幕上。科室第一时间全体人员共同接诊，知道是哪位离退休干部来住院，其参加过什么战争、荣立的战功、获得的荣誉及其健康状况全部呈现在面前。离退休干部和家属到科室看到屏幕时，感受到的是离退休干部的受欢迎程度，心情非常愉快，第一印象非常好。同时医务人员通过了解离退休干部的光荣历史和崇高荣誉，激发其爱伤观念，发自内心的尊敬老首长，为离退休干部服务的自觉性和热情明显增加。另外，对个别离退休干部的光辉事迹医务人员能够耳熟能详，对建立与离退休干部的真实情感十分有效。感情拉近了，沟通就更加自然顺畅，这种亲情的获得在医疗服务的各种小过失中起到了积极的润滑作用，大幅度减少非医疗过失性医疗纠纷。

3．4．2 创建新型医患关系在为离退休干部服务的过程中，离退休干部是长辈，是尊敬的老首长，与其亲近关系毋庸置疑。但一定要与患者的子女建立信任的朋友关系，真心实意的交朋友，至少与离退休干部子女中其中重要的一员保持联系，真诚沟通，这是干部病房医患关系的关键所在［2，14］。这在离退休干部病情发生突变或面临医疗纠纷苗头时，有重要的积极的正面作用。

3．4．3 充分发挥科主任个人魅力创建科室亲情文化科主任是科室管理和医疗纠纷防范的第一责任人［13］，科主任个人的人格魅力在科室文化建设和纠纷处置当中起十分重要的作用。十几年来，科室始终秉承“真诚奉献爱心耐心”的亲情服务理念，创建科室亲情文化。真诚对待每一个离退休干部，从情感入手，从细节做起，以讲政治的高度服务离退休干部，通过医务人员的微笑、语言、表情、幽默等给患者带来愉悦的心情，科主任在离退休干部服务上感情的投入多了，收获的是离退休干部的理解和宽容，偶尔出现的疏忽问题，也因为科室在科主任的带动下多年的亲情服务而得以化解。

3．5 严把“诊断”关口随着离退休干部年龄的增长，肿瘤患者逐渐增多。由于老年患者多病缠身、体质较弱、活动不便、害怕痛苦等原因，有一些检查如胃镜、肠镜、纤维支气管镜、骨髓穿刺等患者及家属均不愿接受，这对诊断疾病带来不利，还埋下了医疗纠纷的隐患。遇到该情况，科主任一定要主动做工作，在保障患者安全的基础上，亲自陪伴患者完善检查。一旦检查出癌症，多数为晚期，此时患者家属虽然还是千方百计要求治疗，但对离退休干部长期生存的期望值会大幅度下降，后续治疗医务人员的心理压力也会减轻许多。期望值下降，医疗纠纷也会下降。科室有1例患者骨穿结果是白血病，避免了一次医疗纠纷;有1例患者肠镜检查是结肠癌晚期，家人对医师前期治疗的不满情绪也逐渐消失。

3．6 充分发挥“明星”医师“明星”护士的作用离退休干部群体的固定性和服务的长期性，使得科室医务人员对离退休干部的情况非常熟悉，同样离退休干部常年多次住院，对科室也比较了解，也有自己喜欢的医师和护士。一般情况下，医师收治患者有一定的随机性，但通过干休所了解到，有纠纷苗头或比较挑剔的离退休干部，科室一定安排离退休干部自己挑选的信任的医师管理该患者，并形成一对一固定模式。责任护士的选择也同样如此。这些被患者长期追捧的医师护士就是“明星”医师和“明星”护士，其共同特征是医德高尚、善于沟通、性格温和、心细灵活。这类人员在对特殊离退休干部的管理和预防不满意情绪的发生起重要作用。

总之，军队医院离退休干部的医疗保健工作有其特殊性，提高医疗质量防止医疗纠纷，关键要体现在服务上，体现在预防上，重点在源头上下功夫，要运用高品质的服务质量而不是法律武器来保障离退休干部的医疗安全，这是做好离退休干部工作的重中之重。

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