从D-二聚体检测体系的变更谈检验与临床沟通

崔 巍，郭 野

(中国医学科学院北京协和医院检验科，北京100730)

随着检验医学的发展，实验室诊断技术的提高，自动化仪器和设备不断的涌现，临床实验室开展的检验项目越来越多，临床医生对检验医学的依赖程度也越来越高。为此，检验人员不仅要提供及时可靠的实验结果，还需充分掌握相关的临床知识，需要时可为临床提供针对性强、解释完善的检验报告。为更好地满足临床需求，检验人员与临床密切沟通非常重要，从传统的“医学检验”到现代的“检验医学”，就是从简单出具报告到积极主动与临床沟通的转变。

临床实验室与临床医生的沟通是一个互相理解、互相促进、共同发展的过程。沟通内容包括:检测体系变更的告知、检验新技术和新方法的介绍、新项目的开展和临床应用、检验报告的解读和报告方式的优化等。其中，检验体系变更尤为重要，如果新旧体系提供的参考范围和报告单位发生改变，或新旧体系的检测结果没有明显的相关性，势必为临床的诊断和治疗监测带来不可预知的问题。因此，临床实验室必须做好与临床的沟通工作，得到临床医生的认可和支持后才能进行检验体系的变更。以下我们从D-二聚体检测体系的变更过程谈谈实验室与临床沟通的体会。

众所周知，D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下水解的降解产物，在深静脉血栓和肺栓塞的排查及风险评估、弥漫性血管内凝血的诊断、溶栓治疗的监测等方面具有明确的临床价值[1-3]。由于不同检测试剂中的关键成分，即D-二聚体单克隆抗体是针对不同相对分子质量的纤维蛋白降解片段所制备的，与血浆中待测D-二聚体抗原的结合位点不同，加之试剂抗干扰能力不同、检测敏感性不同，导致检测结果存在检测系统和试剂系统间的差异，相关性较差[4]。长期以来，SYSMEX全自动凝血分析仪在中国一直使用PLUS试剂检测D-二聚体，该试剂系统采用的是针对血浆中小片段D-二聚体抗原的抗体，相对分子质量150 000，报告单位为μg/L DDU。近期，因PLUS试剂系统停止生产而考虑更新为INNOVANCE试剂系统。INNOVANCE系统针对的是血浆中中等大小的D-二聚体抗原，相对分子质量约为350 000，报告单位为mg/L FEU，2种试剂检测结果间的相关性、动态变化趋势的一致性、阴性排查能力及抗干扰能力等性能是否存在差异尚无报道。对于长期使用PLUS系统的实验室，如果贸然更新为INNOVANCE系统，因2种试剂结果不一致、报告单位不同，一定会给临床医生的诊断和治疗带来混乱和不便。

为了避免出现上述问题，检验科在更换D-二聚体试剂过程中应如何开展工作呢?武断地将PLUS试剂系统替换为INNOVANCE试剂系统，而不告知临床，是绝对行不通的。现将在试剂更换过程中得到临床认可的做法介绍给大家。该做法将D-二聚体试剂通过四个阶段的工作，做到了平稳过渡。第一阶段:在更换新试剂之前，平行检测2种试剂间结果的相关性，积累实验数据，从检验方法学角度分析数据;第二阶段:以临床沟通会的形式召集相关临床科室的主任和主管医生，汇报前期实验数据，并在此基础上听取临床医生的意见和建议;第三阶段:根据临床需求和建议，进一步进行比对实验，并反馈给临床医生;第四阶段:在得到临床医生的认可后开始更换试剂。在更换试剂后的一段时间内，由于主管技术人员已充分了解新试剂的性能参数，可以详细解答临床医生提出的问题，及时反馈。

四个阶段所做的工作具体如下:

第一阶段[5]:在对试剂的精密度、准确度、携带污染率、线性范围、定制标准曲线、参考范围验证、检测范围等常规性能指标进行评估后，检验科首先用400余例临床标本评估了INNOVANCE和PLUS检测结果的一致性，结果发现2种试剂检测结果的一致性较差，不具有直接的可比性。随后，检验科对2种试剂进行了细化分层的一致性分析，根据PLUS的检测结果，以100 μg/L DDU为一个区段单位，将D-二聚体检测结果分为9组，分区段探讨2种试剂结果的符合性。分析结果表明，在(201～400)μg/L DDU测定范围内，PLUS与INNOVANCE的符合率最低(符合率≤25%)。对于不符的结果，检验科采用不同检测原理的第三方试剂进行验证[6]，结果发现，INNOVANCE组与第三方试剂检测结果的符合率高达 95.7%(45/47)，仅有 4.3%(2/47)不符，且INNOVANCE结果均为阴性;而PLUS组与第三方试剂的符合率仅为4.3%(2/47)，不符合率达 95.7%(45/47);在不符合结果中，86.7%(39/45)为 PLUS阴性结果，13.3%(6/45)为PLUS阳性结果。在获得上述实验数据后，召开了第1次临床沟通会，进入第二阶段。

第二阶段:召集了相关临床科室，包括急诊科、血管外科、呼吸内科、重症医疗科、心内科、骨科、基本外科等10余位专家，说明了D-二聚体试剂检测系统即将更换的原因，详细汇报了上述实验数据，并通过文献复习介绍了欧美国家使用INNOVANCE系统检测D-二聚体的数据和国际室间质评结果等，充分说明了使用INNOVANCE系统的必要性。通过这次沟通会，使临床医生对INNOVANCE系统有了深入了解，支持检验科的更换计划，并从临床的角度讨论了溶血、黄疸和脂血等干扰因素对结果的影响，临床医生希望知道血清干扰物的浓度达到何值时，会对D-二聚体检测结果产生干扰。同时，临床医生之间也借助这一沟通会，深入探讨了一些D-二聚体的临床应用问题，如D-二聚体能否更有效地排查微小血栓的形成?D-二聚体阴性值对排除疑似栓塞的意义?这些深入的讨论需要综合检验、超声、造影等检查结果和临床资料的支持。

第三阶段[5]:针对临床医生提出的干扰问题，检验科参考CLSI EP07-A文件对INNOVANCE试剂的抗干扰能力进行了进一步实验研究[7]。结果发现，INNOVANCE系统对游离胆红素、结合胆红素、血红蛋白、甘油三酯的抗干扰浓度分别达到 217 μmol/L、337 μmol/L、41.04 g/L和18.35 mmol/L。但当游离胆红素和结合胆红素分别达到 279 μmol/L 和 303.3 μmol/L 浓度时，就可从外观上观察到血浆颜色变为深黄色;血红蛋白浓度达到4.56 g/L时，标本外观即可观察到溶血;甘油三酯浓度达到4.59 g/L时，标本外观即可观察到明显乳浊现象，此时检验技术人员通过超速离心处理后可安全检测。获得这些数据后，检验科再将分析报告有针对性地提交给相关临床科室，并征求相关科室专家的建议，商定更换试剂的时间。

第四阶段:更换检测体系，并把所有试验数据公布在院内网以及医生工作站，供临床医生了解学习。同时保持原有检测体系运行半个月，对于临床动态监测D-二聚体患者及临床特殊需求患者，同时报告原系统和新系统2个检测结果，以帮助临床医生适应动态监测。检验科还为临床医生设定了咨询电话，由经验丰富的凝血技术人员回答临床医生提出的相关问题，尤其是针对INNOVANCE系统较PLUS阳性率高的问题。由于数据准备充分，逐渐消除了临床医生因以往使用PLUS系统阳性率低而产生的疑虑。通过在检测体系变更前、中、后与临床医生的有效沟通，检验科顺利完成了INNOVANCE检测体系的变更，消除了可能存在的医疗风险。

实际上，与临床充分交流与沟通是提高检验技术人员临床知识的有效方法，是临床医生准确、合理应用检验室指标的桥梁，是现代检验学科发展的必经之路。

[1]SARTORI M，COSMI B，LEGNANI C，et al.Wells rule and D-dimer for the diagnosis of isolated distal deep vein thrombosis[J].J Thromb Haemost，2012，10(11):2264-2269.

[2]BATES SM.D-dimerassays in diagnosis and management of thrombotic and bleeding disorders[J].Semin Thromb Hemost，2012，38(7):673-682.

[3]KHALAFALLAH A，JARVIS C，MORSE M，et al.Evaluation of the innovance D-dimer assay for the diagnosis of disseminated intravascular coagulopathy in different clinical settings[J].Clin Appl Thromb Hemost，2014，20(1):91-97.

[4]LUXEMBOURG B，SCHWONBERG J，HECKING C，et al.Performance of five D-dimer assays for the exclusion of symptomatic distal leg vein thrombosis[J].Thromb Haemost，2012，107(2):369-378.

[5]郭野，寿玮龄，吴卫，等.INNOVANCE试验和PLUS试验检测D-二聚体方法比较[J].中华检验医学杂志，2013，36(7):638-642.

[6]MOUNTAIN D，JACOBS I，HAIG A.The VIDAS D-dimer test for venous thromboembolism:a prospective surveillance study shows maintenance of sensitivity and specificity when used in normal clinical practice [J].J Emerg Med，2007，25(4):464-471.

[7]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Interference testing in clinical chemistry.Approved guideline-secong editionguideline[S].EP07-A，NCCLS，2005.