腔内治疗下肢动脉支架内再狭窄

吴元兵，朱云峰，葛红卫，朱永斌，姜云飞，陈 诚，王 鑫

（苏州大学附属第三医院血管外科，江苏213003）

下肢动脉粥样硬化闭塞症股腘动脉病变多采用球囊扩张加支架植入术，创伤小，疗效快，是目前首选的治疗方法，尽管采取了很多措施但支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的发生率仍然较高，据报道下肢动脉支架植入术后1年内再狭窄率高达40%~60%[1-2]，严重影响了患者的治疗效果和预后。我院2012年6月—2014年6月共诊治36例54条下肢股动脉支架植入术后再狭窄闭塞病例，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 下肢动脉支架内再狭窄36例中，男22例，女14例；年龄61~85岁，平均75.3岁。其中合并高血压28例，2型糖尿病19例，脑梗死12例，冠心病16例，有吸烟史18例。症状表现为原有间歇性跛行症状出现加重，或者出现静息痛。再狭窄闭塞时间3个月~24个月，平均6.8个月。病变类型：狭窄病变42条肢体，闭塞病变12条肢体，病变长度8.3~36cm，平均25.8±7.6cm。术前下肢CTA评估16例，所有病例均经下肢动脉造影确诊。

1.2 治疗方法 术前根据影像学资料及体格检查情况选择穿刺途径，多采用对侧股动脉穿刺，置入6F血管鞘，静脉注射肝素0.6～0.8mg/kg，随后每小时追加10mg。在导管辅助下采用“j”形软导丝缓慢通过再狭窄闭塞段，造影证实导丝到达远端真腔后交换硬导丝，导入相应直径的球囊进行扩张成形，再次造影有无残余狭窄、夹层形成或血栓脱落，选择是否置入支架、溶栓治疗、球囊后扩张等。对于长段再狭窄闭塞病例，导丝通过病变段较困难，我们采用导丝成袢技术、换用良好跟进性的导管和采用小球囊预扩等方法，多能成功。

40例进行单纯球囊扩张成形术，3例球囊扩张术后造影发现支架内血栓再行置管溶栓治疗，方法是尿激酶每天60万U，每8小时导管内注入，第2天造影如血栓基本消失再行球囊扩张成形术。3例球囊扩张术后补支架植入术，7例造影发现支架内长段闭塞，先采用导管溶栓，1天后再次造影，血栓基本消失再行球囊扩张成形术。应用SilverHawk系统行斑块旋切术治疗反复再狭窄病例1例。术后所有患者常规应用低分子肝素3~5天，氯吡格雷75mg/d和阿司匹林100mg/d，至少3~6个月。对于长段闭塞病例联合应用口服华法林抗凝治疗。

1.3 随访方法 患者术后1个月、3个月、6个月及1年来院门诊复查，体检或彩超检查目标血管通畅情况，口服华法林者定期监测凝血功能。对于出现远端动脉搏动减弱或消失，踝肱指数明显下降，缺血症状复现或短期内加重应考虑出现再狭窄闭塞，行下肢CTA评估或直接下肢动脉造影明确病变情况。

2 结 果

36例54条肢体，治疗方法包括单纯球囊扩张成形术40条肢体，球囊扩张成形加置管溶栓3条肢体，再次支架植入术3条肢体，导管溶栓加球囊扩张成形术7条肢体，斑块旋切术1条肢体。所有病例术后症状有不同程度缓解，表现为静息痛消失或改善，间歇性跛行距离增大，远端动脉搏动恢复，缺血肢体皮温升高，溃疡面积缩小或愈合。术后踝肱指数（ABI）0.68±0.25，较术前 0.29±0.22 相比差异有统计学意义（P＜0.05）。术后并发症包括患侧小腿血肿3例，穿刺点血肿2例，均采用保守治疗，无截肢病例和死亡病例。

30例获得随访，随访率83.3%。随访时间3~33个月，平均16.4±5.5个月。随访期间出现支架内再狭窄6例，再狭窄率20%，均经再次球囊扩张治疗，效果满意。

3 讨 论

下肢动脉支架术后再狭窄由于常规采用支架治疗外周血管狭窄或闭塞病变而变得越来越常见，开放处理ISR创伤大，并发症多，随着腔内技术的进步，再次采用血管腔内治疗是更为接受的方法，但如何选择腔内治疗方法成为临床医师处理下肢ASO病变较为迫切和头疼的问题。

下肢动脉ISR病理基础认为是球囊扩张后内膜撕裂及修复过程中导致的内膜增生，有学者认为血管活性物质和血流动力学因素所致的血管壁结构变化的血管重塑在再狭窄过程中同样起了重要作用[3]。下肢动脉支架术后ISR高发于术后6个月内[4]，发生的因素较多，如病变因素，动脉硬化的高危因素，吸烟，运动锻炼，随访因素等。除此之外，病变TASC分级C、D级也是术后ISR的一个重要因素[5]。本组36例，13例TASC C级，19例TASC D级，仅有4例TASC A、B级患者术后出现ISR。

目前，处理ISR可供选择的方法有：单纯球囊扩张、裸支架置入、覆膜支架置入、近距放射治疗、切割球囊、斑块旋切、药物涂层球囊、药物涂层支架等[6-11]。单纯球囊扩张最为常用，操作简单且可重复，但术后再狭窄率较高，有报道下肢动脉支架植入术后1年再狭窄率达70%[6]，本组随访期间内再狭窄率为20%，这和病变程度、治疗方法、术后处理以及随访都有一定关系。应用SilverHawk斑块旋切系统治疗ISR术后3个月通畅率达86%[7]，紫杉醇涂层球囊术后1年再狭窄率仅为19.5%，较单纯球囊扩张者71.8%为好[6]。肝素结合的Viabahn覆膜支架应用于支架内再狭窄1年通畅率为74.8%，也高于单纯球囊扩张（28.0%）[10]。本组1例患者，单纯球囊扩张术后3个月后即出现ISR，采用斑块旋切术，随访半年患肢未出现再狭窄。因此，先采用溶栓、斑块旋切等所谓“减积”技术，再应用药物球囊扩张病变血管是一种较为合理的治疗选择[12]。

下肢动脉支架置入术后应加强随访，控制动脉硬化因素，合理采用不同腔内治疗术式以提高疗效，降低术后ISR发生率。

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