微创经皮肾镜取石术联合体外冲击波碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效观察

石天峰，刘　彬，马天武，张　超，张天昊，李佳和，刘建平

(吉林省前卫医院泌尿外科，吉林　长春　130012)

微创经皮肾镜取石术联合体外冲击波碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效观察

石天峰，刘彬，马天武，张超，张天昊，李佳和，刘建平

(吉林省前卫医院泌尿外科，吉林长春130012)

[摘要]目的：总结微创经皮肾镜碎石取石术(PCNL)联合体外冲击波碎石术(ESWL)治疗复杂性肾结石的临床疗效及安全性。方法：选取应用微创经皮输尿管镜碎石取石术(PCNL)联合体外冲击波碎石术(ESWL)治疗复杂性肾结石的患者共150例。采用Ⅰ期或Ⅱ期微创经皮肾输尿管镜碎石取石术(PCNL)联合体外冲击波碎石(ESWL)成功处理150例肾结石,其中鹿角型结石40例，铸形结石20例，多发性肾结石60例，开放取石手术后复发8例，结石合并肾积脓22例。结果：肾结石Ⅰ期PCNL结合ESWL手术102例，Ⅰ期 PCNL结合ESWL加Ⅱ期手术48例。无严重手术并发症发生,术后随访2～12个月，分别行尿路平片及肾CT检查,结石复发20例,需要再次手术者8例,行ESWL者12例。结论：微创经皮肾输尿管镜取石术结合体外冲击波碎石术(ESWL)治疗复杂性肾结石具有微创损伤、恢复快、并发症少、安全高效、结石清除率高的优点。

[关键词]经皮肾穿刺造瘘术；输尿管镜；体外冲击波碎石；复杂性肾结石

Abstract：ObjectiveSummary of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy (PCNL) combined with external shock wave lithotripsy (ESWL) clinical efficacy and safety of complex infectious kidney stones.MethodA retrospective analysis the application of minimally invasive PCNL combined with ESWL in the treatment of complicated renal calculi 150 cases.The Ⅰor Ⅱ phase minimally invasive percutaneous nephrolithotomy operation (PCNL) combined with external shock wave lithotripsy (ESWL) successfully treated 150 cases of renal calculi，including 40 cases of staghorn calculi，20 cases of staghorn calculi，60 cases，multiple renal calculi stone recurrence after operation in 8 cases，renal calculi empyema in 22 cases.ResultsⅠcombined with kidney stones (ESWL) removal in 102 cases，combined with stage Ⅰ (ESWL)and 48 cases of stage Ⅱ clearance.Follow up for 2 ~ 12 months，no serious complications occurred in operation. Stone recurrence in 20 cases.ConclusionMinimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for the treatment of complex renal calculi with minimally invasive，quick recovery，less complication，high safety，high stone clearance rate advantages.

通讯作者：刘建平

[收稿日期：2015-08-31编校：李晓飞]

Clinical efficacy of minimally percutaneous nephrolithotomy lithotripsy (PCNL) combined with external shock wave lithotripsy (ESWL) treatment of complex renal calculiSHITian-feng,LIUBin,MATian-wu,etal(DepartmentofUrology,Jilingardenhospital，Changchun130012,China)

Key Words:Percutaneous gastrostomy；Ureteroscopy；External shock uave lithotripsy；Complex renal calculi

多肾盏多发结石、铸型或鹿角形结石,单纯性用微创经皮肾镜取石术(PCNL)及传统的开放手术术后结石残留率都比较高。自2004年5月～2013年6月，我科采用微创经皮肾输尿管镜碎石取石术(PCNL)联合体外冲击波碎石(ESWL)成功治疗肾结石150例，术后结石清除效果良好，无严重并发症，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择我科2004年5月～2013年6月共150例肾结石患者，男68例，女82例。年龄为18～68岁，平均为48岁。术前均经B超、KUB、IVU及CT检查发现肾结石直径均>4 cm,且至少有3个以上肾盏分支的结石。诊断为复杂性肾结石。其中鹿角型结石40例，铸形结石20例，多发性肾结石(3个或以上肾盏)60例，开放取石手术后复发8例，结石合并肾积脓22例。其中肾结石无肾积水患者为20例，结石合并肾积水患者130例；根据B超、CT、IVU检查按肾实质厚度及肾集合系统分离程度将130例肾结石合并肾积水患者分为：轻度肾积水77例，中度肾积水59例，重度肾积水14例。术前常规行中段尿细菌培养加药敏试验,合并尿路感染者共22例，其中大肠埃希菌属12例,肠球菌属5例,金黄色葡萄球菌属5例，术前根据尿培养药敏结果应用抗生素控制感染，待尿培养结果为阴性后行手术治疗。

病例选择的标准：①3个以上肾盏多发性肾结石,或单纯ESWL治疗失败者；②铸型肾结石大于4 cm以上，或单纯Ⅰ期行微创经皮肾镜碎石取石术(PCNL)治疗残留结石者；③巨大鹿角型结石拒绝行开放取石手术者。

病例排除的标准：①合并未控制的高血压、尿路感染及糖尿病患者；②合并不能控制的出血性疾病患者；③患者状态较差及严重心肺功能障碍患者。

1.2方法：其中37例患者采用插管全身麻醉，剩余113例患者采用硬膜外麻醉。麻醉生效后，常规手术区消毒，先取截石位，注入输尿管镜，行患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，尽可能将输尿管导管插入肾盂，撤出输尿管镜，留置16F导尿管，固定输尿管导管(注意无菌操作原则)，连接输液器(制造人工肾积水)。再俯卧位，垫起肾区腹部，常规手术区消毒，在“C”形臂X线机引导下以患侧12肋下或11肋间与腋后线至肩胛下角线之间的区域选择手术穿刺点，从输尿管导管注入造影剂，用18F穿刺针向所需肾盏穿刺。穿入目标肾盏后拔出针芯置入斑马导丝，使用筋膜扩张器从10F依次扩张至18F留置工作鞘。经工作鞘置入F8-9.8Wolf硬性输尿管镜，找到结石后，用钬激光将结石击碎。小于经皮肾通道的结石可直接用取石钳取出或用水流冲出(一般直径小于0.5cm的结石均可用水流冲出)。“C”形臂X线机检查有无结石残留，残留结石术后采用ESWL或Ⅱ期PCNL取石。取石后输尿管内放置5F双“J”管内引流，16F肾造瘘管外引流。术后4d行卧位腹平片(KUB)检查，了解结石残留情况，若结石残留(直径1.5 cm)1周后行ESWL治疗；若结石残留(直径>1.5cm)1周后行Ⅱ期PCNL取石治疗。ESWL时患者取平卧位，从肾造瘘管内持续缓慢向肾内滴人生理盐水，并留置尿管,观察尿液颜色情况。ESWL碎石后1周复查KUB，如无结石残留则首先拔出肾造瘘管，2周后再拔出双“J”管。因结石复杂仍有结石残留,可给予隔10天后再次行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗。48例多肾盏残留结石经体外冲击波碎石术(ESWL)治疗后，碎石聚于下极肾盏，行Ⅱ期微创经皮肾镜取石术(PCNL)治疗将碎石取出。

2结果

150例复杂性肾结石患者均行PCNL成功,其中采用单通道碎石取石术135例，双通道取石14例，三通道取石1例，手术时间为85~125 min，平均住院时间12 d。术后行1次ESWL达到结石完全清除85例,行2次ESWL后结石完全清除14例，行3次ESWL后结石完全清除3例，48例多肾盏残留结石经 ESWL治疗后行Ⅱ期PCNL治疗清除结石，行3次以上ESWL及Ⅱ期PCNL后仍有结石残留的16例。术后3个月复查，结石完全清除142例,清除率为94.6%;残留结石8例(5.4%)。43例患者术后出现不同程度并发症:其中3例需要输血治疗(2%);38例患者术后出现不同程度发热(体温高于38℃),经抗炎等对症治疗后,体温在2~4 d内降至正常。术后随访2～12个月,分别行尿路平片及肾CT检查,结石复发20例,需要再次手术者8例,行ESWL者12例。

3讨论

3.1微通道治疗的优势：至1976年开始采用经皮肾镜技术治疗肾盂结石、输尿管上段结石成功以来，为肾结石、输尿管上段结石的外科微创治疗开辟了一个新途径。但传统的PCNL标准通道为24F，大通道易出现难以控制的大出血，手术风险很大，直接影响了该技术在临床上的应用[1]。1992年我国广州学者吴开俊和李逊在原技术上进行改进，术中建立的经皮肾通道只有14F～18F，称之为“微通道”，用8F的硬性输尿管镜代替传统粗大的经皮肾镜进行操作，加之冲洗和碎石技术的改进，减少了术中出血和对肾组织的损伤，而且绝大多数结石经Ⅰ期PCNL结石清除率与以往标准通道(24F)比较无明显差异。该技术的改进使得经皮肾取石术在临床上广泛开展，称之为微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL)[2-3]。

3.2复杂性肾结石：复杂性肾结石是指多肾盏多发性肾结石、多角的鹿角样结石及合并感染而引起的肾结石。诊断一般不难。20世纪80年代以前，复杂性肾结石均采用开放性肾实质切开取石术。开放性肾实质切开取石术创伤大，术后并发症多，住院时间长，术后恢复时间长，对肾功能损害大,且术后结石复发率高，开放手术使肾周组织结构改变、术后肾周组织粘连，结石复发后2次手术治疗难度增大，故目前很少采用此手术方法。随着微创经皮肾镜取石术(PCNL)和体外冲击波碎石术(ESWL)的出现,手术创伤小、术后恢复快，使得肾结石及输尿管上段结石的手术更倾向采用微创的外科治疗方法。尽管目前微创经皮肾镜碎石取石术(PCNL)和体外冲击波碎石术(ESWL)治疗复杂性肾结石及输尿管上段结石取得了突破性进展,但PCNL技术要求较高，且这两种技术单独使用时无法将肾结石完全清除。单纯使用PCNL取石,由于患者及医生追求结石清除率，复杂性肾结石往往需要建立多通道取石，甚至需要留置肾造瘘管行多期手术治疗，这样加大了手术的创伤，术中、术后发症发生率高达50%(主要有感染、和出血)。复杂性肾结石单纯使用ESWL碎石,由于结石大，需要反复多次碎石，且碎石后容易出现石阶，加重患者痛苦，加重碎石过程中肾脏损伤，由于排石过程长及长期肾积水，对肾脏功能影响大，结石清除率一般只能达到30%~40%。但将PCNL及ESWL联合使用，可显著提高结石清除率,同时减少肾穿刺取石通道，较少手术导致肾脏损伤，缩短手术时间,减少出血、穿孔、感染等并发症，减轻患者痛苦及经济费用。

3.3取石技巧及注意事项：复杂性肾结石行PCNL取石时手术技巧非常重要。碎石操作过程中要保持手术视野清晰，使用脉冲式水流灌注(但要避免肾盂压力过高)[4]，手术视野清洗可避免损伤肾脏黏膜，并可以加快取石速度，缩短手术时间。PCNL碎石过程中不宜将结石击打太小，取石钳钳夹出工作通道为宜；用脉冲式水流灌注把碎石冲洗出来[3]。对多肾盏的鹿角型结石，尤其是合并感染的患者，手术时间不宜过长，高压灌注水流可造成感染扩散，术后充分抗感染治疗，必要时行Ⅱ期手术，避免术后感染性休克。笔者认为Ⅰ期手术时间应控制在2h以内，这样可以减少出血、感染等并发症，减少肾脏灌注压，减少水分吸收，避免水中毒，对老年患者或心、肺、肾功能不全等身体承受较差的患者尤为重要。对多肾盏残留结石行体外冲击波碎石术(ESWL)将多肾盏结石击碎后结石积聚于下极少数肾盏可增加Ⅱ期微创经皮肾镜取石术(PCNL)治疗的结石清除率。微创经皮肾镜取石术(PCNL)结合体外冲击波碎石术(ESWL)治疗复杂性肾结石成功率高，可以缩短住院时间，降低住院费用，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，但对于多肾盏鹿角型结石患者，手术难度较大大，PCNL联合ESWL可明显提高结石清除率[5]。手术的适应证更广泛，疗效和安全性均优于开放手术和单纯PCNL。微创经皮肾镜取石术(PCNL)结合体外冲击波碎石术(ESWL)是一种微创、可重复的治疗手段[2]。

参考文献4

[1]Seivastav A，Ahlawat R，Kumar A，et al.Management of impacted upper ureteric calculi:Results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy[J].Br J Urol，1992，70(3):252.

[2]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25:169.

[3]李逊，曾国华，吴开俊.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18:516.

[4]李逊，吴开俊.多通道经皮肾取石治疗复杂肾结石[J].中华泌尿外科杂志，1998，19(8):469.

[5]覃斌，黄向华，李长赞，等.微造瘘经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石[J].中国微创外科杂志，2008，11：1052.