IMA及cTnI在早期诊断ACS病情评估中的价值

余平安，潘峰

(1.建德市第一人民医院检验科浙江建德311600; 2.杭州师范大学附属医院检验科浙江杭州310015)

IMA及cTnI在早期诊断ACS病情评估中的价值

余平安1，潘峰2

(1.建德市第一人民医院检验科浙江建德311600; 2.杭州师范大学附属医院检验科浙江杭州310015)

目的探讨缺血修饰白蛋白(IMA)及心肌肌钙蛋白I(cTnI)在评估急性冠状动脉综合征(ACS)病情中的价值。方法选取127例确诊为ACS的患者，其中不稳定型心绞痛(UAP)49例、ST段心肌梗死(STEMI)40例、非ST段心肌梗死(NSTEMI)38例，以同期健康体检者60名作为正常对照组，cTnI浓度为ASC患者就诊时第1次的检测结果，IMA浓度为酶联免疫吸附试验(ELISA)回顾性检测同一样本的结果。结果UAP组、STEMI组、NSTEMI组IMA浓度均明显高于正常对照组(P＜0.05)。STEMI组、NSTEMI组及UAP组IMA浓度依次增高，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。STEMI组及NSTEMI组cTnI浓度均明显高于UAP组和正常对照组(P均＜0.05)，STEMI组与NSTEMI组之间、UAP组与正常对照组之间cTnI浓度差异无统计学意义(P均＞0.05)。IMA与cTnI呈正相关(r=0.536，P＜0.05)。受试者工作特征(ROC)曲线显示IMA诊断ACS患者的ROC曲线下面积为0.87±0.028，敏感性为92%，特异性为78%;cTnI的ROC曲线下面积为0.74±0.021，敏感性为77%，特异性为91%;二者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论IMA及cTnI检测对于诊断心肌梗死均具有重要的临床价值，且IMA诊断较cTnⅠ更理想。

缺血修饰白蛋白;心肌肌钙蛋白I;急性冠状动脉综合征;相关性

近年来，冠心病及其并发症在全球范围内已成为主要致死病因，而急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)由于其发病快、变化迅速、临床症状隐匿等特征使其成为冠心病中病情程度最危重的状态[1－2]。ACS的发生、发展与冠状动脉不稳定斑块具有密切关系，斑块的破裂、血栓形成导致心肌缺血、缺氧，因此，心肌缺血的程度直接决定了ACS的病情转归。

缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是近年来备受关注的检测指标之一。当心肌缺血时，IMA迅速升高，且具有较高的心肌特异性，在机体血液循环中具有较理想的稳定性，可以大大降低临床对ACS的漏诊和误诊。心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)被认为是目前最好的确定心肌缺血的特异性调节蛋白，且其仅存于心肌细胞中。当心肌发生缺血至心肌梗死时，随着细肌丝的逐渐降解，cTnI被释放入血，且在缺血后24 h即达到高峰，并维持7～10 d[3－5]。我们通过检测ACS患者血清IMA及cTnI，探讨IMA及cTnI对ACS病情的诊断及评估价值。

材料和方法

一、一般资料

选取2011年6月至2013年6月建德市第一人民医院急诊科确诊为ACS的患者127例，其中男72例，女55例，年龄46～80岁。其中不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)49例，男28例，女21例，年龄47～80岁;急性心肌梗死(AMI)78例，包括ST段心肌梗死(STEMI)40例(男24例，女16例，年龄46～79岁)、非ST段心肌梗死(NSTEMI)38例(男20例，女18例，年龄45～78岁)。所有入组患者诊断均符合美国心脏病学会与2002年颁布的关于ACS的诊断指南。所有患者均排除肿瘤、免疫系统疾病、肝肾功能不全、脑血管疾病等。以建德市第一人民医院同期健康体检者60名作为正常对照组，男32例，女28例，年龄45～81岁。四组之间年龄及性别构成差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究方案经过医院伦理学委员会审查批准，所有受试对象均知情同意。

二、检测方法

所有ASC患者检测样本均为进院急诊就诊时的第1份血清或抗凝血浆样本。健康体检者采用分离胶真空采血管采集空腹肘静脉血5 mL，1 h内3 000×g离心10 min，检测cTnI浓度，同时分离同一样本－80℃冻存，回顾性检测IMA浓度。

cTnI采用强生VITROS ECiQ免疫分析系统(美国强生公司)及配套试剂(化学发光法)测定，cTnI标准曲线范围为0.001 2～80 ng/mL，灵敏度为95%，特异性为93%。IMA采用酶联免疫吸附试验检测，试剂盒为广州达安基因股份有限公司生产，标准曲线范围为4～10 000 μg/L，批内变异系数(CV)为1.7%～3.1%，批间CV为2.4%～3.3%。酶标仪、洗板机由深圳迈瑞公司生产。根据试剂盒说明书进行上样、孵育、洗涤、加酶标抗体、显色、数据读取。

三、统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。先使用Shapiro－Wilk test对数据正态性进行检测，并用Levene test分析方差齐性。一般资料呈正态分布，计量资料采用±s表示，采用方差分析;各组IMA及cTnI浓度呈非正态分布或者方差不齐，使用Kruskal－Wallis H检验，相关性分析采用Spearman相关分析法，UAP组、STEMI组、NSTEMI组及正常对照组以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、UAP组、STEMI组、NSTEMI组及正常对照组一般资料比较

UAP组、STEMI组、NSTEMI组及正常对照组在年龄、性别构成、血脂等一般情况方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

二、UAP组、STEMI组、NSTEMI组及正常对照组血清IMA及cTnI浓度比较

UAP组、NSTEMI组及STEMI组IMA浓度明显高于正常对照组(P均＜0.05)。UAP组、NSTEMI组、STEMI组IMA浓度依次升高，各组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

STEMI组、NSTEMI组cTnI浓度明显高于UAP组及正常对照组(P＜0.05)。而STEMI组与NSTEMI组之间、UAP组与正常对照组之间cTnI浓度差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

IMA及cTnI水平呈非正态分布，使用Spearman法进行相关参数相关性分析，结果发现IMA与cTnI的表达存在正相关性(r=0.536，P=0.013)。见表2。

表1 UAP组、STEMI组、NSTEMI组及正常对照组一般情况比较(±s)

组别例数性别(男/女)年龄(岁)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L) UAP组4928/2156±54.73±1.051.54±1.281.06±0.283.67±1.29 STEMI4024/1654±65.00±0.911.43±0.891.09±0.263.51±0.98 NSTEMI3820/1852±64.87±1.151.65±1.251.03±0.294.01±0.34对照组6032/2855±76.82±1.121.33±1.092.11±0.583.75±0.85 F值2.384.771.952.232.023.81 P值0.420.530.130.280.060.88

三、IMA及cTnI对ACS的预测价值

受试者工作特征(ROC)曲线显示IMA诊断ACS的ROC曲线下面积为0.87±0.028，敏感性为92%，特异性为78%;cTnI的ROC曲线下面积为0.74±0.021，敏感性为77%，特异性为91%;二者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。IMA及cTnI诊断ACS均具有理想的敏感度，但是IMA特异性不及cTnI。见图1。

讨论

心肌缺血甚至坏死是ACS最典型的体征，是致死的最终因素。心肌缺血症状的隐匿性和多方面性给临床诊断带来困难，对心肌坏死前可逆阶段的检测对ACS的治疗具有重要意义。

cTnI是目前公认的心肌梗死诊断的“金标准”，TnI与肌动球蛋白在静止状态时相结合，抑制肌动球蛋白的ATP酶(ATPase)活性，cTnI具有极高的特异性，正常机体状态下，仅在骨骼肌有少量的存在，但心肌发生梗死时，ATPase活性在超氧化歧化酶的作用下异常增强，破坏了TnI与肌动球蛋白的结合位点，导致TnI释放入血。cTnI是急性心肌梗死的理想指标，不仅在个体发育各阶段均不在骨骼肌表达，而且具较长的窗口期，是心肌损伤中最具特异性的标志物[6－7]。cTnI阳性的持续时间较长，快速释出后，血中第1个峰值有利于心肌有关疾病的早期诊断，随后的增高出现第2高峰，可持续4～10 d，甚至更久。cTnI对心肌梗死的诊断不但具有较高的敏感度，且还具有较高的特异性，但是cTnI在心肌缺血时血清浓度并未产生变化，直至心肌梗死时才释放入血，这就是本研究UAP组血清cTnI浓度与正常对照组无差异，而AMI组血清cTnI浓度高于UAP组的原因。本研究结果显示STEMI组cTnI浓度与NSTEMI组差异无统计学意义(P＞0.05)，说明血清cTnI可以敏感地显示心肌缺血情况;但当心肌梗死时，cTnI对判断何种类型的心肌梗死敏感性不高。

已有文献显示IMA对心肌缺血的评估具有较高敏感性，其浓度在ACS不同危险分层中亦有变化。心肌缺血5 min时血清IMA迅速升高，能敏感捕捉心肌坏死前的可逆阶段，极大提高了心肌缺血的检出率。SIFAKIS等[8]对208例胸痛患者进行血清IMA、心肌肌钙蛋白(cTn)及心电图(ECG)的检测，发现IMA对ACS的确诊率为92%，其敏感性是ECG的2倍，cTn的4倍。ACS患者中有35%伴随cTn异常、68%伴随ECG异常，充分体现了IMA的诊断优势。本研究结果显示ACS患者血清IMA浓度明显高于正常对照者(P＜0.05)。其主要原因为各种因素导致组织缺血时，心肌局部灌注量逐渐减少，心肌细胞随即进行无氧代谢模式，不断消耗ATP，随之产生的乳酸等代谢产物不断堆积，心肌细胞周围的微循环产生变化，pH值逐渐下降，组织内Cu2+在酸化环境中脱离循环蛋白的金属结合点，被转化为Cu+，Cu+与氧反应生成超氧阴离子(O2－)，在超氧化歧化酶的作用下将其转化成氧和H2O2。正常情况下，H2O2不具危害性。当金属离子出现时，H2O2与体内金属离子结合后引发和传播自由基链反应，形成羟自由基，造成体内蛋白、核酸等的过氧化，并导致氨基酸发生N乙酰化甚至缺失，从而产生IMA[9]。在缺血逐渐加重的过程中，自由基链反应逐渐加强，体内氧自由基逐渐增多，IMA浓度亦逐渐上调。有研究显示ECG中ST段未出现改变的ACS患者中有2/3的cTnI浓度处于正常范围，这给ACS早期危险分层的判定带来了困难。本研究发现AMI患者血清IMA浓度高于UAP患者(P＜0.05)，且STEMI组IMA浓度高于NSTEMI组(P＜0.05)。这说明随着斑块不稳定性的增加，心血管事件发生的危险性逐渐增加。由此可见，IMA对cTnI阴性的ACS患者的诊断具有重要意义。

ROC曲线分析显示IMA与cTnI对于ACS均有较高的诊断价值，IMA及cTnI在诊断ACS时均具有理想的敏感性，但是IMA的特异性不及cTnI。造成IMA诊断ACS特异性不高的原因主要有以下两点:(1)由于白蛋白存在于血液循环中，并不是心肌组织所特有，非心源性疾病，如肿瘤、中风、感染等亦可导致IMA浓度发生变化; (2)氨基酸发生N乙酰化甚至缺失产生了IMA，因此先天性白蛋白氨基酸缺失可导致IMA浓度上调，且该病发病率尚未可知，因此IMA和cTnI的检测，可以排除假阳性事件。

综上所述，IMA及cTnI在诊断ACS时各自发挥重要作用，二者同时检测可减少漏诊率和误诊率，同时也可为疾病的发展、干预措施的疗效评估提供更合理的依据。

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The clinical significance of ischemia modified albumin and cardiac troponinⅠcombined determination in the diagnosis of acute coronary syndrome

YU Pingan1，PAN Feng2.(1.Department of Clinical Laboratory，the First People's Hospital of Jiande，Zhejiang Jiande311600，China;2.Department of Clinical Laboratory，the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Zhejiang Hangzhou 310015，China)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of ischemia modified albumin(IMA)and cardiac troponinⅠ(cTnI)combined determination in the diagnosis of acute coronary syndrome(ACS).MethodsA total of 127 patients with ACS were enrolled，including 49 patients with unstable angina pectoris(UAP)，40 patients with ST elevation acute myocardial infarction(STEMI)and 38 patients with non－ST elevation acute myocardial infarction (NSTEMI).In the same period，60 healthy controls were enrolled.The cTnI concentration in patients with ASC for the first－time determination and IMA concentration by enzyme－linked immunosorbent assay(ELISA)to detect the same sample retrospectively were taken.ResultsCompared with control group，IMA concentrations in UAP，STEMI and NSTEMI groups were higher(P＜0.05)，those in STEMI and NSTEMI groups increased compared with that in UAP group(P＜0.05)，and that in STEMI group significantly increased compared with that in NSTEMI group(P＜0.05).The cTnI comcentrations in STEMI and NSTEMI groups were higher than that in UAP group(P＜0.05)，that in STEMI group had no difference with that in NSTEMI group(P＞0.05).IMA and cTnⅠexpression existed positive correlation(r=0.536，P＜0.05).Receiver operating characteristic(ROC)curve showed the area under the ROC curve of IMA in the diagnosis of ACS was 0.87±0.028，the corresponding sensitivity 92%，the specificity 78%，while the area under the ROC curve for cTnI was 0.74±0.021，the corresponding sensitivity 77%，the specificity 91%，and there was statistical significance(P＜0.05).ConclusionsIMA and cTnI assays for the diagnosis of myocardial infarction has important clinical value，and IMA diagnosis compared with cTnI is more ideal.

Ischemia modified albumin;Cardiac troponinⅠ;Acute coronary syndrome;Correlation

1673－8640(2015)03－0234－04

R446.11

A

10.3969/j.issn.1673－8640.2015.03.007

2014－09－05)

(本文编辑:范基农)

余平安，男，1972年生，主管技师，主要从事血液学检验工作。