甲状腺乳头状癌术后疑似转移淋巴结细针穿刺液中甲状腺球蛋白检测的意义

毛敏静，叶廷军，施新明，彭奕冰，王学锋

(上海市交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海200025)

甲状腺乳头状癌术后疑似转移
淋巴结细针穿刺液中甲状腺球蛋白检测的意义

毛敏静，叶廷军，施新明，彭奕冰，王学锋

(上海市交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海200025)

目的通过检测颈部转移淋巴结细针穿刺(FNA)洗脱液中甲状腺球蛋白(Tg)的变化，为判断淋巴结中是否有甲状腺乳头状癌(PTC)转移提供依据。方法收集PTC术后颈部可疑淋巴结B超引导下的FNA洗脱液标本109例，以颈部反应性增生淋巴结洗脱液标本16例作为对照组。采用免疫化学发光检测标本的Tg值，结合组织病理结果回顾性分析FNA－Tg方法判断转移性淋巴结的符合度。比较FNA－Tg法与传统细胞学方法对转移淋巴结的阳性检出率。对穿刺涂片中的吞噬细胞及肿瘤细胞计数并根据结果分为4组，采用秩和检验分析不同细胞成分对Tg值检测的影响。结果109例淋巴结洗脱液中，84例FNA－Tg阳性的标本与最终组织病理结果一致，为转移性淋巴结。细胞学方法对单纯PTC转移淋巴结的检出率为93.9%，对PTC转移伴囊性变淋巴结的检出率为88.6%;FNA－Tg法在单纯PTC转移及PTC转移伴囊性变淋巴结中的检出率均为100%。细胞分类结果表明肿瘤细胞数目与FNA－Tg值的变化无明显差异，而囊性变吞噬细胞可见组FNA－Tg检测值显著高于未见吞噬细胞组(U=367.00，P＜0.01)。结论淋巴结FNA洗脱液中的Tg可作为诊断PTC淋巴结转移的参考标志物。在转移灶伴有囊性变的淋巴结中，FNA－Tg法可提高阳性淋巴结的检出灵敏度。细胞学涂片中吞噬细胞的存在对肿瘤的转移有提示作用。

甲状腺球蛋白;穿刺液;甲状腺乳头状癌;淋巴结转移

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲状腺肿瘤中最长见的类型之一，占甲状腺恶性肿瘤的80%～90%，易发生颈部淋巴结转移。淋巴结是否转移是确定甲状腺乳头状癌临床分期和治疗的主要依据。对于甲状腺癌相关可疑淋巴结的诊断方法主要有超声、细针穿刺细胞学(fine needle aspirate cytology，FNAC)检查。近年来对可疑淋巴结的穿刺洗脱液进行甲状腺球蛋白(fine needle aspirate－thyroglobulin，FNA－Tg)检测受到临床广泛关注[1－2]。由于人体内甲状腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)仅由甲状腺滤泡上皮细胞特异性分泌，标本中Tg值的升高是甲状腺滤泡上皮细胞存在的依据，如能排除异位甲状腺则提示分化型甲状腺癌发生了转移。美国甲状腺协会最新版指南已将FNA－Tg检测列为分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移的辅助诊断方法[3]。然而FNA－Tg检查的具体操作准则及Cut－off值设定目前尚没有定论[4]。我们收集了颈部可疑淋巴结的细针穿刺洗脱液标本进行FNA－Tg检测，探讨此方法的价值和影响因素。

材料和方法

一、对象

收集2012年12月至2014年8月上海市交通大学附属瑞金医院行颈部B超检查，探得可疑淋巴结的甲状腺乳头状癌术后患者109例，男43例，女66例，年龄15～79岁。入组可疑淋巴结的判断标准为超声出现以下之一特点:高回声、囊性改变、钙化、异常血供、回声异常、淋巴结呈圆形(纵径/横径比值＜1.5)、淋巴门回声消失以及淋巴结直径超过6 mm[5－6]。另收集16例颈部反应性增生淋巴结标本作为对照组。

二、方法

1.B超引导下的FNAC检测选用ESAOTE MyLab 90彩色多普勒超声仪，线阵探头，探头频率为4～13 MHz。患者取平卧位，将枕头垫于肩和颈下，充分暴露颈前区。常规消毒，采用7号针头及10 mL注射器，超声实时引导进针，直至显示针尖到达病灶区，取负压5 mL，不同方向抽吸标本，拔出针头前消除负压，将吸出物喷打在载玻片上制成细胞涂片，HE染色后由3位细胞病理医生阅片。FNAC结果分为阴性、不能确定和阳性。

2.FNA－Tg检测将穿刺完的注射器及针头用1 mL 0.9%氯化钠溶液进行冲洗，冲洗所得液体最终用0.9%氯化钠补足至1 mL。洗脱液采用Beckman－Coulter Microfuge 18离心机1 000×g离心5 min，取上清液，采用免疫电化学发光法(Beckman－Coulter Access 800全自动免疫分析仪)测定Tg含量。方法及Cut－off值参考KIM等[7－9]的研究，以FNA－Tg＞10 ng/mL为阳性。

3.细胞分类将84例颈部清扫手术后组织病理证实为阳性的淋巴结细针穿刺标本重新进行阅片。以涂片中有无囊性变吞噬细胞分为A组(吞噬细胞未见组，49例)、B组(吞噬细胞可见组，35例)，再分别按两组肿瘤细胞计数结果分组。A1组:肿瘤细胞≤500个，共19例;A2组:肿瘤细胞＞500个，共30例;B1组:肿瘤细胞≤500个，共22例;B2组:肿瘤细胞＞500个，共13例。见图1。

三、统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料采用中位数(M)[第25百分位数(P25)～第25百分位数(P75)]表示。比较患者FNAC结果及FNA－Tg检测值与最终组织病理结果的符合度。比较FNAC与FNA－Tg检测方法的阳性检出率。采用秩和检验比较不同细胞成分标本的FNA－Tg检测值是否存在差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、FNAC、FNA－Tg检测及组织病理结果的一般资料

1.FNAC检查结果109例可疑淋巴结标本FNAC诊断为阴性25例、阳性77例、不能确定7例。7例不能确定病例中包括3例不满意标本(异型细胞成分少)、4例囊性标本(涂片仅见囊液及吞噬细胞)。对照组均诊断为反应性淋巴结。见表1。

2.FNA－Tg检测结果109例可疑淋巴结标本FNA－Tg法阴性25例、阳性84例。对照组结果均为阴性。见表1。

3.病理结果109例患者中有25例患者细胞学诊断为阴性[FNA－Tg为0.1(0.1～0.2)ng/mL]，选择随访超声检查;其余84例患者经颈部淋巴结清扫手术，病理诊断为淋巴结PTC转移[FNA－Tg为6 020(1 923～12 000)ng/mL]。对照组均诊断为反应性淋巴结[FNA－Tg为0.1(0.9～0.2) ng/mL]。见表1。

二、FNAC与FNA－Tg法的阳性检出率比较

将84例病理证实为转移性淋巴结的细胞学涂片重新阅片，根据细胞学涂片中有无吞噬细胞分为单纯PTC转移组及PTC转移伴囊性变组，统计两种方法的阳性检出率。(1)FNAC:单纯PTC转移淋巴病例中检出灵敏度为93.9%(46/49)，PTC转移伴囊性变淋巴结病例中检出灵敏度为88.6%(31/35)，两组合计阳性标本的检出灵敏度为91.7%(77/84);(2)FNA－Tg法:单纯PTC转移淋巴及PTC转移伴囊性变淋巴结病例的检出灵敏度均为100%(84/84)。见表2。

三、细胞分类标本测得的FNA－Tg值比较

B组(吞噬细胞可见组)FNA－Tg值明显高于A组(吞噬细胞未见组)(U=367.00，P＜0.01)。A1和A2组之间(U=279.50，P=0.91)、B1和B2组之间(U=139.50，P=0.90)FNA－Tg值差异无统计学意义。

讨论

PTC是从甲状腺滤泡上皮细胞起源的甲状腺癌。随着超声联合FNAC检查的广泛开展，大量患者被术前诊断。研究显示B超引导下的FNAC在诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移方面敏感性为55%～85%、特异性为90%～100%[10]。有研究表明，在PTC转移淋巴结诊断方面，联合FNA－Tg检查比单独细胞学检查有更高的敏感性和准确性[11]。本研究结果显示84例病理诊断淋巴结阳性患者的FNA－Tg值明显高于25例淋巴结阴性患者。因此，FNA－Tg值可作为判读甲状腺乳头状癌淋巴结是否转移的参考标志物。因25例FNAC及FNA－Tg法都检测为阴性的患者选择了超声随访，故未能做具体统计学分析。

FNAC在单纯PTC转移组中的检测灵敏度为93.9%，在PTC转移伴囊性变组中仅为88.6%。而两组FNA－Tg法的检测灵敏度则均为100%。由于FNAC依赖镜检细胞涂片中找到肿瘤细胞，而有些伴有囊性变的转移淋巴结涂片标本中仅能见到囊液及吞噬细胞，肿瘤细胞可能找不到。本研究中4例细胞学诊断不能确定的标本正是如此。FNA－Tg检测不依赖细胞形态，标本中Tg值的升高是甲状腺滤泡上皮细胞存在的依据。本研究中4例细胞学不能明确诊断的标本FNA－Tg法检测均为阳性，且最终病理均证实为转移性淋巴结。因此，FNA－Tg法检测能提高伴囊性变的PTC转移淋巴结的检出率，这与HOLMES等[12]的观点一致。

本研究对FNA－Tg值的高低是否与细胞的类型有关进行了探讨。由于阴性标本(富含淋巴细胞)的FNA－Tg检测值极低，故不将淋巴细胞纳入影响FNA－Tg值的因素。对84例组织病理证实的淋巴结转移病例分别由3位细胞学家重新阅片，按吞噬细胞与肿瘤细胞的数目不同将其分为A1、A2、B1、B2组。结果表明，以肿瘤细胞数量分组的A1组与A2组之间、B1组与B2组之间FNA－Tg值差异均无统计学意义(P均＞0.05)。因此，FNA－Tg值的高低与肿瘤细胞的数量无关，但可能与肿瘤细胞本身的激素分泌水平有关，血清Tg值的高低同样不能预测甲状腺是否发生肿瘤[13]。本研究发现B组(吞噬细胞可见组)FNATg值明显高于A组，但其具体机制尚不明确。我们推测可能是由于转移灶肿瘤细胞坏死，胞质中大量的Tg释放，导致FNA－Tg值增高，同时刺激吞噬细胞发挥吞噬作用。但吞噬细胞与肿瘤转移的关系以及为何PTC转移的淋巴结易出现囊性变的现象，这些还有待进一步研究。我们认为在可疑淋巴结穿刺涂片中见到囊性变吞噬细胞对PTC淋巴结转移有提示作用，即便未找到肿瘤细胞，此时也应同时进行FNA－Tg检测，如果阳性则应结合以免漏诊。

综上所述，淋巴结FNA洗脱液中的Tg可作为诊断PTC淋巴结转移的辅助参考标志物，特别是在细胞学不能做出诊断时。同时在转移灶伴有囊性变的淋巴结中，FNA－Tg法对转移淋巴结有更高的阳性检出率。细胞学涂片中吞噬细胞的存在对肿瘤的转移有提示作用。特别是在超声提示可疑淋巴结伴有囊性变时，除了传统的FNAC外，还应增加FNA－Tg检测来辅助诊断淋巴结是否为分化型甲状腺癌转移。

[1]LEE YH，SEO HS，SUH SI，et al.Cut－off value for needle washout thyroglobulin in athyrotropic patients[J].Laryngoscope，2010，120(6):1120－1124.

[2]CHUNG J，KIM EK，LIM H，et al.Optimal indication of thyroglobulin measurement in fine－needle aspiration for detecting lateral metastatic lymph nodes in patients with papillary thyroid carcinoma[J].Head Neck，2014，36(6):795－801.

[3]DAVID S，GERARD M，BRYAN R，et al.Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J].Thyroid，2009，19(11):1167－2140.

[4]FAMILIAR CASADO C，ANTÓN Bravo T，MORAGA GUERRERO I，et al.The value of thyroglobulin in washout of fine needle aspirate from 16 cervical lesions in patients with thyroid cancer[J].Endocrinol Nutr，2013，60(9):495－503.

[5]SCHLUMBERGER M，BERG G，COHEN O，et al.Follow－up of low－risk patients with differentiated thyroid carcinoma:a European perspective[J].Eur J Endocrinol，2004，150(2):105－112.

[6]ROSARIO PW，DE FARIA S，BICALHO L，et al.Ultrasonographic differentiation between metastatic and benign lymph nodes in patients with papillary thyroid carcinoma[J].Ultrasound Med，2005，24(10): 1385－1389.

[7]KIM MJ，KIM EK，KIM BM，et al.Thyroglobulin measurement in fine－needle aspirate washouts:the criteria for neck node dissection for patients with thyroid cancer[J].Clin Endocrinol，2009，70(1): 145－151.

[8]ZANELLA AB，MEYER EL，BALZAN L，et a1.Thyroglobulin measurements in washout of fine needle aspirates in cervical lymph nodes for detection of papi11ary thyroid cancer metastases[J].Arq Bras Endocrinol Metabol，2010，54(6):550－554.

[9]BOI F，BAGHINO G，ATZENI F，et al.The diagnostic value for differentiated thyroid carcinoma metastases of thyroglobulin(Tg)measurement in washout fluid from fine－needle aspiration biopsy of neck lymph nodes is maintained in the presence of circulating anti－Tg antibodies[J].Clin Endocrinol Metab，2006，91(4): 1364－1369.

[10]JEON SJ，KIM E，PARK JS，et a1.Diagnostic benefit of thyroglobulin measurement in fine－needle aspiration for diagnosing metastatic cervical lymph nodes from papillary thyroid cancer:correlations with us features[J].Korean J Radiol，2009，10(2):106－111.

[11]SALMASLHOGLU A，ERBIL Y，CITLAK G，et al.Diagnostic value of thyroglobulin measurement in fineneedle aspiration biopsy for detecting metastatic lymphnodesinpatientswithpapillarythyroid carcinoma[J].Langenbecks Arch Surg，2011，396 (1):77－81.

[12]HOLMES BJ，SOKOLL LJ，LI QK.Measurement of fine－needle aspiration thyroglobulin levels increases the detection of metastatic papillary thyroid carcinoma in cystic neck lesions[J].Cancer Cytopathol，2014，122 (7):521－526

[13]SHERMAN SI.Thyroid carcinoma[J].Lancet，2003，361(9356):501－511

The significance for thyroglobulin detection in suspicious cervical lymph node fine-needle aspirate washout fluid after surgery in papillary thyroid carcinoma patients

MAO Minjing，YE Tingjun，SHI Xinming，PENG Yibing，WANG Xuefeng.(Department of Clinical Laboratory，Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medical，Shanghai 200025，China

ObjectiveTo determine the change of thyroglobulin(Tg)in fine－needle aspirate(FNA)of cervical lymph node(CLN)in order to provide the reference of papillary thyroid carcinoma(PTC)metastasis identification in lymph node Under ultrasound－guided FNA，109 samples from patients that were suspicious for metastatic PTC were collected，and 16 samples from patients whose cervical lymph nodes diagnosed as reactive were used as control group.FNA－Tg levels were measured by immunochemiluminescence assay.Then，the relationships between FNA－Tg levels and metastatic PTC were investigated.The positive detection rates of FNA－Tg test and traditional cytology test were compared.The macrophage cell and tumor cell in FNA slides were counted，then divided them into 4 groups.The rank sum test was used to analyze the differences of FNA－Tg levels from samples of different cellular components.ResultsAmong the109 samples，84 samples had positive FNA－Tg results which were consistent with their pathological results(metastatic PTC).The detect rates of traditional cytology test in simple metastatic PTC and cystic metastatic PTC were 93.9%and 88.6%，respectively.However，the detection rates of FNA－Tg test were 100%in both simple and cystic metastatic PTC.After group clavsification，according to their cellular components，is showed that FNA－Tg levels were not associated with the number of tumor cells.FNA－Tg levels of the group with cystic macrophage were significantly higher than those of the group with no macrophage(U=367.00，P＜0.01).ConclusionsTg test by FNA washout fluid can be used as a valuable marker of lymph node metastasls from PTC.FNA－Tg test could improve the deteetiom sensitivity in diagnosing metastatic PTC especially in cystic metastasis.Macrophages seen in traditional cytology test could be indicative of metastasis.

Thyroglobulin;Fine－needle washout fluid;Papillary thyroid carcinoma;Lymph node metastasis

1673－8640(2015)03－0230－04

R446.1

A

10.3969/j.issn.1673－8640.2015.03.006

2014－09－18)

(本文编辑:龚晓霖)

毛敏静，女，1984年生，学士，主管技师，主要从事甲状腺疾病相关免疫学检验工作。

王学锋，联系电话:021－64370045。