纤维样肾小球病1例并文献复习

甘晓辉（四川省绵阳市中心医院肾脏内科 621000）

纤维样肾小球病（FGP）是指肾小球内出现类似淀粉样物质而刚果红又不着色的纤维样物质沉积，是一种罕见的原发慢性肾小球疾病[1]。笔者在临床工作二十余年共收治FGP患者1例，现结合文献报道如下。

1 病例介绍

男性，49岁，因“反复夜尿增多1年，双下肢水肿1＋月”入院。入院前1年患者无明显诱因出现夜尿增多，为持续性泡沫尿，未行相关检查及治疗。1＋月前，患者夜尿较前明显增多，伴双下肢水肿，余无特殊不适，于当地医院检查尿常规示，红细胞48.8个／μL，隐血1＋，蛋白尿3＋。近期体质量下降4kg。既往有原发性高血压病史1＋年，最高血压达160／90mm Hg，日常规律口服安博维、络合喜控制血压，血压控制在130／70 mm Hg左右。入院查体显示，血压：172／104mm Hg，神志清晰，营养中等，意识清楚。颜面、眼睑无明显浮肿，全身淋巴结无肿大，心、肺、腹查体阴性，双下肢轻度水肿。入院后辅助检查，血常规：白细胞计数11.86×109／L；肝功能：总蛋白51.6 g／L，清蛋白30.81g／L，球蛋白20.79g／L；血脂：总胆固醇8.33mmol／L，三酰甘油1.76mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇5.76mmol／L；肾功能：尿素14.94mmol／L，肌酐319.9μmol／L；24h尿蛋白定量15.98g／24h；血轻链：Kappa轻链（KAP）1.13g／L；Lambda轻链（LAM）0.6g／L；泌尿系彩超：肾脏形态大小正常，前列腺钙化灶。大便常规、凝血功能、胸线片、骨髓穿刺、心电图、免疫全套、抗中性粒细胞胞浆未见明显异常。入院后初步诊断：“肾病综合征并急性肾功能不全；高血压2级”，予以甲强龙40mg，每天1次，静脉滴注，拜新同及缬沙坦控制血压及降脂、抗凝等治疗10＋d，治疗效果不佳，遂行肾脏穿刺活检，结果示：送检组织行HE、PAS、PASM、Masson染色，可见13个肾小球，其中1个肾小球球性硬化。其余肾小球系膜细胞和基质中－重度增生，呈结节状改变，系膜区嗜复红蛋白沉积，肾小球毛细血管襻分叶状，毛细血管腔狭窄、闭塞，基底膜增厚，可见节段性系膜插入及双轨形成，未见血管瘤样扩张及“睫毛样”结构，未见钉突样结构，壁层上皮细胞无增生，未见新月体形成，1个肾小球球囊周纤维化。肾小管上皮细胞颗粒变性，多灶状及片状萎缩（萎缩面积约70%），肾间质多灶状及片状炎性反应细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄，未见红染无结构样物沉积。刚果红染色阴性。IgM阳性，IgG、IgA、C3、C1q阴性。毛细血管内皮细胞明显空泡变性，个别管腔内可见红细胞，无明显内皮细胞增生，毛细血管襻部分受压。肾小囊壁层增厚、分层，壁层细胞空泡变性，无明显增生。基底膜：弥漫增厚，厚度约700～900nm。脏层上皮细胞：上皮细胞肿胀，空泡变性。足突弥漫融合。系膜区：系膜细胞和基质增生。未见电子致密物沉积。系膜区和基底膜内可见大量纤维样物质沉积，直径小于20nm，排列紊乱。肾小管－间质：部分肾小管萎缩，基底膜增厚。肾间质胶原纤维增生。肾间质血管：毛细血管管腔内见红细胞聚集，小动脉管壁增厚。病理诊断纤维样肾小球病。继续予以40mg，每天1次，静滴治疗7d，复查：尿素23.35mmol／L，肌酐220.1μmol／L，尿酸524μmol／L，24h尿蛋白定量4.03g／24h，病情好转出院。院外继续口服激素及降压药物，每个月复查肝肾功能及尿蛋白定量，肌酐水平160μmol／L左右，24h尿蛋白定量波动1～2g。

2 讨 论

FGP是新近认识的肾小球疾病，1977年首次报道了1例肾小球内有类似淀粉丝样物质沉积，但刚果红染色阴性，此后，不少作者相继报道了类似发现，目前已统一命名为FGP。随着人们对FGP认识的深入，报道的例数也大大增加，据不完全统计，至2014年国内外报道已接近200例。并且，其发病机制不清，认为纤维物质是IgG、补体C3结合了淀粉样蛋白P沉积形成的，多数患者免疫病理可见IgG、C3沿系膜区沉积，IgG4为主要亚型，部分患者伴IgA、IgM、C1q弱阳性沉积，Kappa和Lambda轻链呈多克隆表达。本例患者病理结果IgM阳性，IgG、IgA、C3、C1q阴性。FGD患病率极低，肾活检病例中仅占0.6%～1.0%，各个年龄段均可发病，但高发年龄50～60岁，男、女发病比例约1.0∶1.5。既往很多研究报道，FGP是一种独立的肾小球疾病，但随着研究的深入发现，FGP可合并其他疾病，如肺出血、系统性红斑狼疮、丙型肝炎、轻链沉积病、大动脉炎、多发性骨髓瘤及糖尿病等[2－5]。

FGP患者几乎都有蛋白尿，50%的患者蛋白尿水平大于3.5g／24h，且镜下血尿、高血压多见，分别为60%和77%。其诊断有赖于电镜检查结果，主要特征是肾小球的系膜、基底膜等区域存在随机排列的、无分支的类似淀粉样的纤维，与淀粉样纤维的区别在于刚果红染色阴性。在一小部分的患者，纤维沉积也涉及肾小管基底膜。该纤维的直径大约是淀粉样纤维的2倍，平均12～30nm，多数20nm左右。FGP主要病变在肾小球，病理类型多样，以膜型、膜增殖型、系膜增生型和增生硬化型较多见，其他少见的病理类型包括：系膜结节性硬化型、电子致密物沉积病样、新月体型等。根据其典型的病理特征诊断并不困难，但也应与触须样免疫性肾小球病、淀粉样肾病、免疫球蛋白来源性肾病、Ⅲ型胶原肾小球病等疾病鉴别。

关于FGP的治疗目前尚无标准方案，对已发表的文献来看，主要治疗药物包括：RAAS阻断剂和其他肾小球疾病中常用的非特异性免疫抑制治疗（如激素、环磷酰胺、环孢素和吗替麦考酚酯等），对于呈肾病综合征、大量蛋白尿的患者，采用糖皮质激素、雷公藤多苷片、中药等联合治疗，有助于尿蛋白的减少。但FGP病情进展快，预后差，一般认为男性、大量蛋白尿、高血压为危险因素。有研究显示，FGP患者在2年内发展为终末期肾衰竭的比例为45%，从肾脏患者活检确诊至恶化为终末期肾衰竭平均中位时间为24.4个月。发展到终末期肾衰竭时可考虑血浆置换或肾移植，但部分患者肾移植术后可复发。近年来学者们观察到FGP中肾小球处沉积的是多克隆IgG，可能以IgG4亚型为主，因此，有人假设FGP是一种自身免疫性疾病，可以使用利妥昔单抗进行治疗，但对这一说法尚存在争议。

本例患者以大量蛋白尿、低蛋白血症、血脂及肌酐升高、水肿为主要表现，根据电镜结果诊断为FGP。经激素治疗后患者病情有所改善，但这些方法均不能改善肾脏的长期预后，对该患者也应长期随访。

[1]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：1061－1066.

[2]Menon S，Zeng X，Valentini R.Fibrillary glomerulonephritis and renal failure in a child with systemic lupus erythematosus[J].Pediatr Nephrol，2009，24（8）：1577－1581.

[3]Sundaram S，Mainali R，Norfolk ER，et al.Fibrillary glomerulopathy secondary to light chain deposition disease in apatient with monoclonal gammopathy[J].Annals of Clin Lab Sci，2007，37（4）：370－374.

[4]Li XM，Ye WL，Wen YB，et al.Glomerular disease associated with Takayasu arteritis：cases analysis and review of the literature[J].Chin Med Sci J，2009，24（2）：69－75.

[5]Jin HP，Bo RK.Coexistence of fibrillary glomerulonephritis in a patient with multiple myeloma[J].Intern Med，2012，51（11）：1379－1381.