获得性免疫缺陷综合征合并马尔尼菲青霉病患者的护理

刘 聪，倪仁芳，李凌华，农 菲，颜 婵

（广州市第八人民医院 感染科，广东 广州510060）

马尔尼菲青霉病（penicilliosis marneffei，PSM）是由马尔尼菲青霉菌（penicillium marneffei，PM）感染所引起的真菌病，在获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者中好发。我国广东省是该病的高发地区，近年来发病率有逐年上升的趋势［1］。AIDS合并PSM患者缺乏典型临床特征，且病情发展快，病死率高，若不及时治疗，病死率达91.3%［2］。本文总结了我院自2011年6月至2013年6月收治的208例AIDS合并PSM患者的护理体会，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 208例患者中，男165例，女43例；年龄3～74岁，平均（38.75±12.14）岁，住院时间1～71d，平均（27.38±14.40）d。根据1993年美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的 AIDS诊断标准，208例患者均为AIDS C3期［3］。PSM 诊断以真菌培养或组织病理发现PM为金标准。通过查阅病历，将全部资料量化后采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。所有患者均有发热，多为弛张热或不规则热，伴有畏寒，无寒战、头晕头痛不适。多数患者呼吸道与消化道症状轻微，超过一半患者具有特征性皮疹。

1.2 治疗 本组患者除3例患者入院后即病死、4例患者未确诊自动出院外，其余患者均用抗真菌药治疗。其中有113例患者采用两性霉素B静脉滴注治疗，首剂为5mg，每日以5mg增加直至0.6～0.7mg／（kg·d）治疗量，治疗前可给予地塞米松3～5mg静脉注射，以减轻两性霉素B不良反应，6周为1个疗程，结束后给予口服伊曲康唑（200mg／d）维持治疗。11例患者用氟康唑400mg／d静脉滴注6～8周后改为口服伊曲康唑（200mg／d）维持治疗。38例患者应用伊曲康唑序贯治疗。先静脉滴注伊曲康唑注射液（首日200mg，2次／d，后改为1次／d），7d后改为口服伊曲康唑片（200mg，2次／d），疗程为8周。39例患者采用伏立康唑注射液400mg静脉滴注，2d后改为200mg静脉滴注，2次／d，12d后改为口服伏立康唑胶囊（200mg，2次／d）14d。在维持治疗时进行联合高效抗逆转录病毒治疗（highly active anti－retroviral therapy，HARRT），本组 共 92 例 患者接受了HARRT。对合并其他机会性感染者，如口腔真菌感染（102例）、肺部感染（114例）、消瘦综合征（29例）等，均采取相应的治疗。

1.3 结果 本组患者临床治愈186例，治愈率为89.42%；病死13例，病死率为6.25%；9例患者因个人因素未完成治疗。

2 护理

2.1 骨髓穿刺术的配合及护理 从体内分离出PM是诊断PSM的金标准，其中骨髓培养阳性率达100%［4］。本组病例均行骨髓穿刺术。多数患者对从骨头内抽取骨髓怀有恐惧感，因此，术前护士要有针对性地做好解释工作并签署知情同意书，强调骨髓培养的重要性及采取骨髓对身体不会产生影响。术中严密观察患者的面色及生命体征变化，术后给予无菌敷料外贴，指导患者24h内勿沐浴，保持敷料干洁。208例患者术后无并发症发生。

2.2 皮疹的护理 PSM的特征性皮疹多出现在面部、躯干、四肢，形态多样，初为斑丘疹或疱疹，之后中央逐渐坏死结痂形成脐凹状，脐凹处伴明显瘙痒，难以忍受，指导患者保持皮肤清洁干爽，用温水淋浴后用毛巾吸干，避免毛巾摩擦，同时嘱患者勿搔抓皮肤，瘙痒难忍时予无菌干棉签轻扫皮肤，避免皮疹破损所引起的继发感染。本组有116例患者出现皮疹，其中25例患者上颚、咽部黏膜出现白色或黄色疱疹，疼痛明显，严重时影响吞咽，给予2.5%碳酸氢钠口腔护理，指导患者进食清淡冷的流质饮食，进食前后勤漱口，保持口腔清洁。

2.3 药物治疗的护理

2.3.1 两性霉素B 两性霉素B是治疗AIDS合并PSM患者的首选药物，但不良反应大。常见不良反应有突起高热、寒颤、恶心、呕吐、头痛、低血钾和肝、肾功能损害等，因此两性霉素B治疗护理显得尤为重要。该药要现配现用，避光使用，严格控制滴速。加强巡视，重视患者的主诉，定期监测电解质及肝肾功能，分析患者的症状是药物引起还是疾病本身出现的症状，做到及时发现问题及时处理。本组患者在治疗过程中均出现低血钾现象，给予口服及静脉补钾，指导患者进食富含钾的饮食，如香蕉等。

2.3.2 伊曲康唑注射液 PM对伊曲康唑高度敏感。该药需要在2～8℃下保存，现配现用，将25ml伊曲康唑注射液加入附带的50ml氯化钠内，用避光袋及一次性避光输液器避光滴注，滴注时间为1h。

2.3.3 伏立康唑 在临床上如患者不能耐受两性霉素B或伊曲康唑治疗时，可选用伏立康唑治疗。伏立康唑对肝肾损害等不良反应少，但会出现幻听、幻视、睡眠障碍等精神症状。本组有4例患者出现幻听、幻视、睡眠障碍等精神症状。护理使用伏立康唑的患者应巡视患者，观察患者睡眠情况，有无出现幻听、幻视等情况，及时通知医生，予镇静类药物或停药处理。

2.3.4 高效抗反转录病毒治疗（HARRT） AIDS合并PSM维持治疗时应进行联合HAART，直至CD4＋T淋巴细胞计数上升≥100个／μl且持续6个月以上才可中止维持治疗。AIDS合并PSM患者治疗依从性的好坏在维持治疗及HARRT过程中直接关系到治疗的成败。护士在建立和提高AIDS患者依从性中起举足轻重的作用，不仅要帮助患者做好长期服药的心理准备，同时还要帮助患者克服药物不良反应和教会监测药物不良反应的方法，从开始直接督导治疗逐渐过渡到患者独立服药及自我管理，从而帮助建立良好治疗依从性。

2.4 对症护理

2.4.1 发热 本组患者均有发热，热型多为弛张热或不规则热，伴畏寒，无寒战，给予物理降温及药物降温，并给予口服及静脉补充液体及电解质。汗湿衣物予以及时更换。

2.4.2 贫血 本组191例（91.82%）患者有贫血，其中轻度贫血74例、中度贫血100例、重度贫血16例、极重度贫血1例。指导患者发热期间绝对卧床休息以减少机体耗氧量，加强巡视，将生活所需物品放在患者伸手可及的地方，协助患者在床上进行大小便，避免晕倒、跌倒等不良事件发生。病情允许下方可下床活动，活动量以不感疲劳为准。严重贫血患者予以低流量吸氧，遵医嘱予输血或浓缩红细胞。在输血及浓缩红细胞时做好“三查八对”及输血安全。

2.4.3 咳嗽、咳痰 本组一半患者有咳嗽、咳痰，症状较轻，29.33%的患者有气促症状，可鼓励患者咳嗽，咳嗽时尽量将痰液咳出。指导患者有效咳嗽的方法，必要时给予化痰止咳药。咳嗽、气促明显者予生理盐水＋沙丁胺醇1ml＋布地奈德2ml＋异丙托溴铵2ml雾化吸入，痰液黏稠者给予生理盐水2ml＋氨溴索2ml＋糜蛋白4000U雾化吸入。

2.4.4 腹痛、腹泻 严密监测患者腹痛的性状及程度，大便的颜色、性状、次数及量，有无恶心、呕吐，有无口渴、疲乏无力等缺水表现，遵医嘱予以盐酸小檗碱片、蒙脱石散等止泻药物。

2.5 心理护理及健康教育 AIDS患者多表现为敏感、悲观、恐惧，合并PSM患者大部分为中青年，由于贫血致乏力、皮疹影响美观，加之PSM复发率高，更加重其自卑。患者大多表现为绝望，失去治疗信心。针对这种情况，护士应首先建立患者对治疗的信心，有目的进行宣教，告诉患者只要配合治疗，皮疹是可以消褪的，不影响以后的生活。PM可能为竹鼠的寄生菌，目前认为人体感染PM主要是通过吸入而感染，也可能与土壤接触有关［5］，因此，指导患者避免雨季到竹鼠出没的地方，避免接触竹鼠的土壤、大便及分泌物等。PSM多发生于CD4＋淋巴细胞计数＜50个／μl的AIDS患者，这类患者极易发生感染，指导患者养成良好的卫生习惯，勤洗手，勿与同病房病友共同进食。住院期间及外出人多的地方时佩戴口罩，指导患者正确佩戴口罩的方法，并给每位AIDS患者派发一次性口罩以加强患者佩戴口罩的自觉性。

2.6 职业防护 目前尚无证据表明PSM存在人与人之间直接传播，在整个护理过程中严格遵循标准预防原则。在骨髓穿刺术医护人员配合时，护士将培养瓶放置在平整、硬的台面，不需扶着培养瓶，避免医生将抽取骨髓的注射器扎入培养瓶时出现护士被扎伤的情况。

［1］李凌华，唐小平，蔡卫平.101例艾滋病合并马尔尼菲青霉病的临床研究［J］.中国艾滋病性病，2008，14（1）：12－14，20.

［2］于军校，徐艳，罗阳，等.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的实验室检测［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（11）：1636－1638.

［3］中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订.艾滋病诊疗指南［J］.中华传染病杂志，2006，24（2）：133－144.

［4］Supparatpinyo K，Khamwan C，Baosoung V，et al.Disseminated Penicillium marneffei infection in southeast A－sia［J］.Lancet，1994，344（8915）：110－113.

［5］陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.13版.北京：人民卫生出版社，2011：668－669.