中晚期妊娠瘢痕子宫患者引产出现忽略性横位的护理

赖春利，涂素华

（泸州医学院附属医院 产房，四川 泸州646000）

忽略性横位［1］又称嵌顿性横位，是异常胎位中最危险的一种。中晚期妊娠孕妇引产中由于多为经产妇或胎儿畸形发现晚且羊水多或胎体过大，当穿刺针刺入胎体引起胎动频繁使胎位发生改变时都可能导致忽略性横位，不及时处理易造成子宫破裂，危及患者生命。正常足月分娩出现忽略性横位首选剖宫产，但对于中晚期妊娠引产的患者及家庭在心理和物质上都难以接受。因此，中晚期妊娠孕妇引产过程中减少对患者的手术伤害，增加自然分娩机会，已经成为医患共同关心的问题。我科2013年收治此类患者1例，通过采用个性化护理措施，使患者顺利度过生产期，无严重并发症的出现，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，35岁，诊断为：G2P1 28＋2W 孕，瘢痕子宫，妊娠高血压疾病，引产。入院时辅助检查肝肾功能正常，低蛋白血症、凝血功能异常，因有发生感染、出血、子宫破裂、弥漫性血管内凝血等严重并发症的危险，需立即终止妊娠。实施羊膜腔穿刺次日患者出现忽略性横位后宫缩不协调胎膜自破，入产房后给予持续心电监护、低流量吸氧、密切监测血压波动，并且耐心倾听患者主诉，观察患者有无出现头晕、眼花、视物模糊等自觉症状，并使用静脉滴注硫酸镁解痉降压处理。护理人员密切检查其生命体征变化。患者出现体温升高，经物理降温、静脉滴注抗生素等对症治疗后体温恢复至正常。通知麻醉医生行镇痛分娩术，麻醉医生查看化验结果因低蛋白血症、凝血功能异常不适合镇痛分娩。遵医嘱使用杜非合剂，另建一组静脉通道给予平衡液500ml＋缩宫素2.5U调整有效宫缩，宫缩规律4h后宫口开大5cm，医生行内倒转术＋毁胎术，手术顺利，胎盘胎膜自娩；为防止胎膜不全继行刮宫术。检查子宫瘢痕处、软产道、会阴无裂伤，产后子宫收缩好，阴道流血少，无并发症发生，观察2h无异常后送回病区观察。

2 护理

2.1 心理护理 绝大多数产妇在整个孕期和分娩期均存在着不同程度的紧张、焦虑、恐惧心理，而瘢痕子宫引产患者更担心产后出血和子宫破裂，其心理问题比普通产妇更为严重。该患者在6年前因“胎儿宫内窘迫”行剖宫产，此次孕期查出妊高症，低蛋白血症，加之担心病情变化和引产手术后又发现忽略性横位，表现出紧张、焦虑、恐惧、失眠等症状。责任护士及时与患者沟通，耐心进行相关知识宣教，使其对疾病有所正确认识。在日常护理工作中，护士往往只注意对患者本人的心理护理，而容易忽略患者家属情绪上的变化。当患者家属尤其是配偶得知胎儿异常胎位且引产风险大时，会出现震惊、害怕、不知所措、茫然等不良情绪。主管护士根据家属的心理特点，与家属耐心交谈，做好家属的思想工作，详细向其介绍患者的病情、治疗、和护理情况，以缓解焦躁情绪。告知家属应以良好的情绪和积极的态度鼓励和支持患者。

2.2 并发症的观察和护理

2.2.1 产时并发症的观察和护理 忽略性横位时胎儿上肢、肢体折叠弯曲，胎颈被拉长，上肢脱出于阴道口外，抬头和胎臀被阻于骨盆入口上方，胎儿上肢脱出于宫颈口［2］，病情危险，容易发生宫缩乏力、产后出血，所以协调有效的宫缩与宫口的扩张至关重要。护理人员遵医嘱使用杜非合剂，有效宫缩后再静脉滴注缩宫素维持有效宫缩。在护理时应密切观察患者的宫缩情况，如宫缩的强度、宫缩的间隔和持续的时间、宫口扩张情况。认真倾听患者对腹痛的主诉，识别先兆子宫破裂的表现，观察腹部有无病理性缩复环、患者有无血尿、子宫轮廓不清晰等症状。在监护生命体征时尤其注意患者有无血压变化、脉搏细弱等情况。宫口开大5cm时，通知管床医生，医生行阴道检查，查及瘢痕处、宫颈无裂伤，胎儿发育迟缓，估计1000g，检查尿管引流通畅已排空膀胱后，将脱出于阴道内的上肢消毒处理后送回宫腔行徒手内倒转术＋毁胎术，手术顺利，胎盘胎膜自娩。为防止胎膜不全而行刮宫术，检查子宫瘢痕处、软产道、会阴无裂伤，产后子宫收缩好，阴道流血少，无并发症发生。

2.2.2 妊高症的观察和护理 护理工作的关键是密切监测患者血压变化［3］。在进入产房后专人看护，予以持续心电监护，密切监测血压波动，并且耐心倾听患者主诉，观察患者有无出现头晕、眼花、视物模糊等自觉症状。患者在住院期间主诉有轻微头痛，护士监测血压在140～160／90～100mmHg（1 mmHg＝0.0133kPa）之间波动，告知医生后使用静脉滴注硫酸镁解痉降压处理。在解痉降压药物的使用过程中，护士应着重对于药物的疗效以及不良反应进行观察和护理。该患者在使用硫酸镁过程中呼吸平稳，膝键反射存在，尿量正常，未出现不良反应。降压效果满意，未出现抽搐等严重并发症。

2.2.3 出血的观察和护理 患者为瘢痕子宫及忽略性横位，有发生子宫收缩不良甚至子宫破裂的潜在危险；其次，患者合并妊高症、低蛋白血症、凝血功能异常也容易导致出血的发生。因此，护士必须严密关注产时、产后出血情况，并积极预防产后出现。护理患者时，密切观察患者有无出血倾向，如有无牙龈出血、鼻出血、皮肤发绀、上消化道出血、阴道出血等，准确统计出血量。充分补充维生素C和维生素K，并给予白蛋白纠正低蛋白血症。做好抢救准备工作，以应对患者病情变化。在引产过程中，开放两条以上的静脉通道，保证静脉通道的通畅。在行倒转术及毁胎术时，动作轻柔，防止子宫破裂及软产道裂伤。产后按摩子宫并使用加强宫缩的药物，及时补充血容量，严密观察休克早期的表现并及时纠正休克，防止病情恶化。该患者通过及时处理及严密观察产时，无产后出血发生。

2.2.4 感染的观察及护理 羊膜腔的穿刺、引产、出血、宫腔的操作等因素都可能导致感染的发生。在护理工作中，护士应密切观察患者的生命体征变化，尤其是体温的变化。在进行浸入性操作时，注意穿刺处的消毒。引产过程中做好消毒隔离和助产的准备工作，避免感染的发生。该患者在进入产房后出现患者体温升高，我们及时进行了物理降温、静脉滴注抗生素等对症治疗后体温恢复至正常；并且对其进行了预防感染的宣教工作，如勤换卫生巾和内裤，大便后清洗会阴等，以保持会阴部清洁卫生。患者在术后体温平稳，恶露正常无异味，血象基本正常，未发生感染。

2.3 饮食 该患者的饮食原则是以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物为主，尤其需要增加维生素C和维生素K的摄入，以增强凝血功能，少食多餐，避免一次进食过饱，切忌暴饮暴食。该患者在引产后除了要保证机体的需要，还要避免鸡汤、鱼汤、肉汤等的摄入，以免促使其分泌更多的乳汁，遵医嘱使用维生素B6等回奶。

2.4 出院指导 休息1个月后门诊复诊，避免重体力劳动。如果阴道出血超过月经量或腹痛明显，及时来院复诊，告知科室电话以便及时联系。避孕指导：产后6周禁止同房，坚持避孕。饮食指导：高蛋白、高维生素、富营养的清淡食物，忌辛辣食物，保持大便通畅。卫生指导：保持会阴局部清洁，勤换内裤，产后42d禁止盆浴以防逆行感染［4］。

［1］任伟茹，段婧.中晚期妊娠引产出现忽略性横位应用杜非合剂联合缩宫素的临床研究［J］.中国实用医药，2010（5）：21－22.

［2］乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：200－201.

［3］郑修霞.妇产科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：118－119.

［4］徐春华.瘢痕子宫中期妊娠引产患者的护理［J］.当代护士，2012（11）：30－31.