军事训练伤致膝关节前交叉韧带本体感觉丧失重建术后功能恢复的护理

管清丽，曲霞，墨天燕，王晓红，孙超，张洪鑫，崔岩

（1．解放军第89医院 关节外科，山东 潍坊261021；2．解放军第89医院 创伤科；3．济南军区司令部 门诊部，山东 济南250001）

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是军事训练时的常见伤、多发伤。毛瑞君等［1］统计，ACL损伤在军事训练400m障碍跑中最多见，约占52．33%。有研究［2］指出，一部分官兵在ACL重建后，查体示韧带张力良好，却出现关节打晃、不稳的现象，原因在于本体感觉恢复的差异。因此，本体感觉功能水平是膝关节功能恢复的关键。近年来，本体感觉神经肌肉促进法（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）引起运动医学界的关注，其法有改善关节、肌肉柔韧性的作用［3］。但这些特殊训练方法需要长期规范的指导和管理，才能巩固疗效。为便于伤病员康复，根据训练时间、时限、程度等的具体要求，我们针对军事训练伤致ACL本体感觉恢复实行了康复护理，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2012年1月至2014年1月，解放军第89医院关节外科共收治ACL损伤官兵112例，均为男性，年龄17～26岁，平均（19．86±2．32）岁。左膝67例，占59．82%；右膝39例，占34．82%；双膝6例，占5．36%。病例中单纯ACL损伤85例，占75．89%；ACL伴半月板损伤17例，占15．18%；ACL伴后交叉韧带轻度损伤保守治疗4例，占3．57%；ACL伴有内侧副韧带轻度损伤未行手术6例，占5．36%。术后康复从手术当日起至出院，住院日7～16d，平均（7±4．67）d。

1．2方法伤员入院后进行Lysholm评分为42～78分，平均（54±4．76）分。术前进行适应性功能训练，术前常规准备，术日禁食、经硬腰联合麻醉，手术中取自体股薄肌腱重建损伤韧带，伴半月板损伤者同时进行修整或缝合，伴轻度内侧副韧带损伤者未做特殊处理，手术时间2～3h，安返病房，按照术后常规护理。护理康复将传统训练与本体感觉训练相结合，从入院起到出院后1年，通过超前干预、追踪反馈、终极巩固的护理康复路径，组织全程实施。

1．3结果手术后伤员膝关节位置觉偏差2．31°～3．67°，平均（2．92±1．32）°。评分90～97分，平均为（92±3．89）分。104例伤员全部恢复常规军事训练，6例伤员基本恢复，正在进行巩固阶段的适应性训练，有2例伤员股四头肌萎缩状况待改善，正在进行针对性的训练，优良率达到98．2%。

2 护理

2．1 超前干预

2．1．1 急性期 急性损伤5d内行开链运动（open kinematic chain，OKC）。以膝关节每30°为间隔，进行无痛性股四头肌等肌群的等长收缩练习；控制角度在无痛或微痛范围停5～10s，5次／组，共2～4组；无负荷的直腿抬高训练20～40次／组，5～6组／d；小负荷的直腿抬高10～20次／组，3～4组／d。

2．1．2 PNF干预程序 即髋关节屈伸、内收、内旋、踝外翻、趾屈为第一组；髋关节屈伸、内收、内旋、踝外翻、背屈为第二组；髋关节伸、外展、内旋、踝外翻、趾屈为第三组。三组交替进行，2～3次／d。

2．2 跟踪反馈

2．2．1 互动式康复处方全程跟踪 由主管医生、康复师、责任护士对分管伤员进行专科评估，伤员全程参与，共同商定个体化的康复方案。由康复师针对方案制定个性化互动式康复处方，经主管医生审核，康复师具体操作，责任护士协助共同完成。每日训练目标完成后，由伤员对当日各训练要素进行自评，反馈耐受程度。康复师对该伤员当日训练情况进行评估。将两者评估进行比较，最后由康复师与伤员共同调整次日训练强度、时间、频度。

2．2．2 疲劳程度反馈 按照迟发性肌肉疼痛（delay onset muscle soreness，DOMS）疲劳程度6级评分法［4］，评定训练强度≥2分，采取肌肉放松及PNF干预，避免因疲劳影响本体感觉的恢复。

2．2．3 长期护理方案 评定住院期间训练效果，医、护、康复师及伤员共同制定长期随访计划及院外康复处方。后期通过复查、随访或网上视频，适时指导伤员循序渐进地进行长期协调性训练，角度再生训练，平衡训练等促进本体感觉恢复。

2．2．4 全面心理干预 心理与本体感觉恢复有着密切的联系。信心的建立和量表的筛选是本次心理干预的两大重点。本组伤员均为军事训练伤，均为青壮年，对手术期望高，顾虑多，压力大，容易产生不良情绪。受伤早期自信心的建立和对伤病的正确认知，是重要的心理干预内容之一。加之他们是军人，身处部队环境，管理严格，与外界处于半封闭状态，是心理问题频发的群体，受伤等应激因素易引发或加重心理问题，更需要对其进行心理干预，心理支持疗法［5］。因此要积极进行焦虑自评，及时发现问题，及时干预，保证快速康复。

2．2．5 无痛康复贯穿始终 超前干预、超前镇痛、无痛康复、减轻疼痛恐惧，积极参与全程锻炼，以保证训练效果。

2．3 终极巩固 韧带的真正恢复时期需要1～3年时间，收到早期良好康复效果的同时，要有持之以恒的训练耐力，方能加强膝关节的稳固性，减少松弛度，避免再损伤发生率，达到功能康复的最终目标。

3 小结

护理路径作为一种基于循证医学标准化的患者治疗护理模式，规范了护理行为，提高了护理质量［6］。将康复与护理路径相结合，达到快速康复效果，是我们临床实践的初探之举，尤其对于部队伤病员的特殊性、特异性，加之为兵医疗服务的滞后等，护理康复路径在其整体实施过程中显示出不可或缺的重要作用。虽然护理康复路径运用于ACL本体感觉恢复中略有成果，但还不够规范系统，还需要更加深入地摸索和探讨，直至研究出一套真正适应部队伤病员军事训练伤及战伤的护理康复模式，如军队伤病员Orem自护模式［7］的建立，将是我们实施军训伤护理康复的下一个重要课题。

［1］毛瑞君，丛永健，关家文，等．军事训练致膝交叉韧带损伤的原因及治疗现状分析［J］．武警医学，2010，21（2）：143－146．

［2］马燕红，程安龙，白跃宏，等．膝前叉韧带重建术后本体感觉促进训练对膝关节位置觉的影响［J］．中国临床康复，2005，9（10）：16－17．

［3］何晓军，马敏敏，赵武伟，等．本体感觉神经肌肉促进法对5km越野后肌疲劳的作用及最佳干预时机［J］．中国组织工程研究与临床康复，2011，15（2）：356－359．

［4］张保国，王小迪．改善肢体柔韧性与肌肉力量：本体感觉神经肌肉促进法在运动领域的应用［J］．中国组织工程研究与临床康复，2010，37（14）：6995－6998．

［5］杨威，杨艳杰．人工髋关节翻修术患者的心理特点及护理［J］．解放军护理杂志，2011，28（4）：59－60．

［6］任银萍，任亚菲，张翠娜．临床护理路径在断指再植患者护理中的应用［J］．解放军护理杂志，2014，31（3）：45－47．

［7］王宁，王汇，周丹，等．Orem自护模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的应用［J］．解放军护理杂志，2013，30（3）：17－31．