原发性结肠非霍奇金B细胞淋巴瘤一例并文献复习

王连涛

(深圳市宝安区沙井人民医院普外科，广东 深圳 518104)

·短篇报道·

原发性结肠非霍奇金B细胞淋巴瘤一例并文献复习

王连涛

(深圳市宝安区沙井人民医院普外科，广东 深圳 518104)

原发性；结肠；非霍奇金B细胞淋巴瘤

原发性结肠非霍奇金B细胞淋巴瘤(B-Non-Hodgkin's lymphoma，B-NHL)发病率低，同时其缺乏特异性临床表现、术前诊断困难，临床上易误诊、误治。本文回顾一例原发性结肠B-NHL病例诊治过程并对该病进行文献复习。

1 病例简介

患者，男性，80岁，因“腹痛腹泻伴恶心10 d”于2014年6月8日入院。患者入院前10 d无明显诱因出现腹痛，以脐周痛为主，为阵发性绞痛，每次持续3～5min，自行缓解，无肩部及腰部放射痛，与饮食及体位无明显关系，并有解黄色稀水样便，2～3次/d，量较多，排便后腹痛无明显减轻，无里急后重感，伴有恶心，无呕吐，无发热，无胸痛、胸闷、气促。遂到当地医院就诊，查大便常规正常，隐血(OB)(+)，血常规示白细胞(WBC)8.34×109/L，中性粒细胞(N)79.8%，血小板(Hb) 120 g/L。经抗炎治疗，腹痛腹泻未见好转。为求进一步诊治，来我院以“急性胃肠炎”收入内科。入院查体：体温(T)36.6℃，心率(P)87次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)118/79mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，精神差，全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺未闻及明显异常，腹平软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，肝及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min，双下肢不肿。辅助检查：血清淀粉酶测定62.0 U/L，血清脂肪酶测定16.6 U/L；降钙素原0.158 ng/ml；糖链抗原(CA199)22.06 U/ml；癌胚抗原(CEA)1.89 μg/L；大便白细胞半定量3～8/HP，大便潜血试验弱阳性(±)，大便轮状病毒抗原定性(-)；幽门螺杆菌IgG(-)；肝肾功能、甲状腺功能基本正常；腹部B超示胆囊结石。胸片及腹部立位片示：左中上肺少许纤维灶；肠梗阻。腹部CT示(见图1)：(1)升结肠起始段及盲肠肿块，回肠末端、回盲瓣增厚、管腔狭窄伴肠梗阻，回盲部淋巴结肿大；(2)胆囊稍大，胆囊体部凹陷、折叠，局部囊壁稍厚。综合病例特点，以“升结肠癌并肠梗阻”转入胃肠外科，于6月10日全麻下剖腹探查：术中见小肠远段明显扩张、肠壁水肿增厚。升结肠肿物大小约12cm×12cm×10cm，部分突破至浆膜外，其相应系膜见枚淋巴结肿大，较大直径约2cm，质韧。回肠末端4cm肠管，管壁增厚，与结肠肿物相连。胆囊明显肿大、张力较高。行右半结肠切除术+胆囊切除术，术程顺利。术后大体标本、病理见图2和图3：升结肠恶性淋巴瘤，B细胞来源，侵及肠壁全层及浆膜外组织，侵及神经及阑尾周围肌层，累及肠系膜淋巴结(6/13)，断端未见肿瘤组织。胆石症、慢性胆囊炎。术后4 d肛门排气，进流质饮食，进而半流质饮食后，患者反复有轻度腹胀，少量呕吐。考虑术后炎性肠梗阻。予间断禁食、胃肠减压、营养支持后渐恢复饮食。术后1周切口感染，予加强切口换药。术后3周康复出院，到上级医院进一步治疗。

图1 术前CT

图2 大体标本

图3 HE染色（×400）

2 讨论

原发性结肠非霍奇金淋巴瘤占结肠恶性肿瘤0.5%～2.0%，肿瘤细胞多为B细胞源性，罕见T细胞淋巴瘤。此病好发于40～59岁，男女比例约为2:1.3。

2.1 临床表现 多以腹痛、腹胀和腹部包块为主要症状。发生腹痛时常以下腹部绞痛为首发症状。肿瘤多发于盲肠、升结肠，病变部位有时可触及有压痛的肿块，可引起肠套叠及肠梗阻；位于直肠及乙状结肠的肿瘤主表现直肠出血、贫血、腹泻，随病情进展可出现肠梗阻、进行性便秘等症状。

2.2 临床检查 术前明确诊断较为困难。常以B超、CT、钡剂灌肠造影及纤维结肠镜等检查作为诊治依据，同时可了解肿块周围情况及评估手术的难易程度。

2.2.1 腹部CT 单发或多发结节或肿块、大小不一、边缘清楚、可互相融合成肿块。常有全周性肠壁增厚，通常见不到溃疡病变，即使出现溃疡，其周围环堤也较光整。较少直接侵及临近器官，但可伴有腹腔、盆腔或腹膜后淋巴结肿大，并可融合成团。

2.2.2 PET检查 由于淋巴瘤组织的代谢高，无氧酵解增强，去氧葡萄糖(FDG)在淋巴瘤细胞内潴留时间延长，蓄积量增高，故PET检查可显示过度摄取18氟代去氧葡萄糖(18F-FDG)，其敏感性为71%～100%，特异性为69%～100%[1]。其摄取程度与肿瘤的恶性程度和预后相关，增厚浸润型和肿块型弥漫性大B细胞淋巴瘤最大标准摄取值(SUVmax)明显升高。

2.2.3 超声内镜 其能较准确地判断病变侵犯的深度、范围及淋巴结受累情况，最具特征性的表现是局限性黏膜溃疡而第2、3层呈弥漫浸润性改变。其在临床分期和指导治疗决策以及疗效评价等方面具有重要价值。

2.2.4 纤维结肠镜 是诊断本病的最主要的检查手段，但病理活检确诊率低。内镜下结肠淋巴瘤形态特点为肠黏膜皱襞肥厚似脑回状，黏膜下息肉样结节状隆起，直到较晚才侵犯黏膜，故取病理时需钳至黏膜下层方可提高活检阳性率。若活检病理阴性者，结合细胞刷检，可提高术前诊断率。当内镜下出现以下改变几种情况时应警惕淋巴瘤：①多发、浅表地图状溃疡，边界不清或边缘隆起增厚；②回盲部、回肠末端端的不明原因的黏膜糜烂、溃疡及多发性息肉样改变；③黏膜皱襞增粗似脑回状。

2.2.5 钡灌肠X线 局限性或多发性结节状充盈缺损，肠管病变的范围较广泛，肠壁增厚僵硬而黏膜完整，蠕动尚可。当结肠淋巴瘤伴有溃疡形成时，钡灌肠常很难将其与结肠癌相鉴别。

2.2.6 剖腹探查术 对疑似本病而病理活检为阴性者应尽早行剖腹探查，必要时术中切取病灶行冷冻切片诊断。

2.3 诊断标准、分期、分型 原发性结肠B-NHL诊断仍参考Dawson提出的5条标准[2]：①无浅表淋巴结肿大；②末梢血象及骨髓无幼稚细胞及异常细胞；③X线胸片无纵隔淋巴结肿大；④肝脾未被侵犯(邻近病变的直接转移除外)；⑤手术证实病变局限在胃肠管及该引流区域淋巴结。本患者查体无浅表淋巴结肿大，术前胸部CT示未见纵隔淋巴结肿大，术中探杏见肿瘤局限于回盲部，肝脾无侵犯。原发性结肠淋巴瘤诊断成立。1970年Ann Arbor会议将分期标准改良如下：病变仅累及大肠为ⅠE期；累及大肠和区域淋巴结为ⅡE期，累及大肠伴相邻器官或组织浸润为ⅢE期；弥漫性累及全身性器官或组织(如肝、肺、骨等)为Ⅳ期。结合术后病理，该患者为ⅡE期。大体病理分型：①肿块型，表面多无破坏，肿块较大时黏膜常有水肿、糜烂和出血，或表浅溃疡形成；②浸润型，管壁黏膜下浸润，黏膜皱襞隆起、褶曲，可呈局限性或弥漫性；③溃疡型，增厚的结肠黏膜可见大小不等的溃疡；④混合型，上述几种征象可以同时出现[3]。

2.4 鉴别诊断 主要需与肠结核、克罗恩病、结肠癌相鉴别。

2.4.1 克罗恩病 当患者为青中年，病程超过1年，病变累及结肠，内镜下见肠道黏膜脆性增加，裂隙状溃疡或增生呈鹅卵石样改变等，考虑克罗恩病可能性大；如为中老年，病程少于1年，腹部包块形成，肠系膜淋巴结肿大，内镜下表现单发溃疡、肠腔肿物、活检质地硬等，考虑原发性肠道淋巴瘤可能性大。

2.4.2 肠结核 多发于青壮年，好发于回盲部，常伴有结核中毒症状，可表现为腹泻、腹痛，有时可有腹部包块；结核菌素试验阳性；X线钡餐检查可见病变肠段跳跃征象；结肠镜活检若见干酪样坏死性肉芽肿可确诊。

2.4.3 右半结肠癌 主要表现为不明原因的贫血、腹部包块、进行性体重下降。内镜检查时见肠腔内结节状、息肉状或菜花样占位，肿块质地脆，触之易出血，可取活组织病检以明确诊断。

2.5 治疗方法 原发性结肠B-NHL以手术治疗为主，辅以放化疗的综合治疗。但目前仍缺乏规范的使用标准。

2.5.1 手术治疗 手术切除原发灶、清扫区域淋巴结是目前公认的一线治疗方法[4]。本病虽受累肠壁范围广、肿块大，但与周围组织多为非炎性浸润黏连，易于分离，手术切除的可能性较大。因其黏膜下的浸润经常扩展到明显受累区域以外，所以通常切缘在5～15cm。即使无法根治切除，亦主张姑息切除，术后补充放疗或化疗可取得较满意效果。

2.5.2 常用的化疗方案 原发性结肠B-NHL为全身性疾病，术后化疗是必要的，国内外的研究大多持此观点[5]。对姑息手术患者化疗一般采用CHOP或MAGOP方案,对不能手术者可采用CHOP方案化疗6个周期。对于惰性原发肠道淋巴瘤，若为晚期，应首先化疗，只有在出现严重并发症如出血、穿孔以及梗阻时才考虑手术。

2.5.3 放射治疗 主要用于巨大包块、化疗后残留病变者。一般放疗总剂量为4 500 cGy，若仍有肿瘤细胞残留，则局部可追加500～1 000 cGy。对化疗后未达到完全缓解的患者，采用放射治疗的剂量为4 500～5 000 cGy/6～8周[6]。

2.5.4 其他 大量临床研究表明，利妥昔单抗的可取得较好的治疗效果。造血干细胞移植能延长患者的无进展生存率。

2.6 预后 目前结肠淋巴瘤尚缺乏统一的预后指标，主要与病理类型、初步完全缓解程度、肿瘤分期、切除是否彻底及术后是否行化疗、放疗有关，总的5年生存率可达56.3%[7]。

[1]兰晓莉,张永学,谭旭波,等.18F-FDG PET-CT在恶性淋巴瘤诊断与疗效评估中的作用[J].中国医学影像技术,2009,25(2): 305-308.

[2]Corman ML.结肠与直肠外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2002:809-814.

[3]傅诚强.原发性肠道恶性淋巴瘤[J].国外医学:外科学分册,1995, 22(6):33.

[4]Cai S,Cannizzo F Jr,Bullard Dunn KM,et al.The role of surgical intervention in non-Hodgkin's lymphoma of the colon and rectum [J].Am J Surg,2010,193(3):409-412.

[5]Lai YL,Lin JK,Liang WY,et al.Surgical resection combined with chemotherapy can help achieve better outcomes in patients with primary colonic lymphoma[J].J Surg Oncol,2011,104(3):265-268.

[6]苟昭映,张 勇,李 胜.原发性大肠恶性淋巴瘤21例临床病理分析[J].四川肿瘤防治,2002,15(4):203-205.

[7]段伦喜,赵 华,刘国清.原发性结直肠淋巴瘤20例临床分析[J].中国普通外科杂志,2006,15(8):602-603.

R735.3+5

D

1003—6350（2015）04—0608—03

2014-08-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0219

王连涛。E-mail：wlt1980abc@163.com