齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术在Chiari畸形Ⅰ型患者颅脊角改善中的临床应用

赵旭辉，吕中强，王强

1.河北省邢台市第一医院 a.急诊室；b.神经外科，河北 邢台 054001；2.河北医科大学第二附属医院 神经外科，河北 石家庄 050000

齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术在Chiari畸形Ⅰ型患者颅脊角改善中的临床应用

赵旭辉1a，吕中强2，王强1b

1.河北省邢台市第一医院 a.急诊室；b.神经外科，河北 邢台 054001；2.河北医科大学第二附属医院 神经外科，河北 石家庄 050000

目的分析齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术在Chiari畸形Ⅰ型患者颅脊角改善中的临床价值。方法选取1994年9月～2004年9月于本院就诊的Chiari畸形Ⅰ型患者36例，随机分为对照组（21例）和试验组（15例）。对所有患者进行颅脊角测量后，对对照组患者行枕下后颅窝减压术联合硬脑膜扩大修补术，对试验组患者行齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术。结果与对照组比较，试验组的颅脊角更小，枕骨大孔径、斜坡的长度和Twings线长度更长，两组差异均有统计学意义。试验组的临床总有效率显著高于对照组，并发症发生率显著低于对照组，两组差异均有统计学意义。试验组随访的远期效果显著优于对照组，差异有统计学意义。结论采用齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术对Chiari畸形Ⅰ型患者进行治疗，具有良好的效果。

齿状突磨除；钛板枕骨-颈椎后固定术；Chiari畸形Ⅰ型；颅脊角

Chiari畸形是一种神经外科的常见疾病，以Ⅰ型最为多见，常合并脊髓空洞症。发生部位为颅颈交界处，即后颅窝的位置，发生原因是由于胚胎分化中胚层发育异常导致后颅窝结构过于狭窄，小脑扁桃体下疝通过枕骨大孔入椎管内，压迫颅底正常神经导致神经功能障碍。临床表现有共济失调、四肢运动和感觉障碍、偏瘫等[1]。颅脊角为斜坡延长线与第4脑室底向下延长线相交构成的夹角，可以反应斜坡的异常及脑干的受压程度。关于后颅窝形态学测量的研究已经证实，Chiari畸形患者的斜坡和其他参数如蝶骨底是发育不良的，但是这些研究并未将后颅骨性结构发育异常与脑干的受压相结合，而关于颅脊角的研究则正视了这个问题[2]。本文主要探讨齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术在Chiari畸形Ⅰ型患者颅脊角改善中的临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 试验对象

连续选取1994年9月～2004年9月于本院诊断为Chiari畸形Ⅰ型的患者36例，所有患者均经MRI检查明确诊断。临床表现均为枕颈区神经压迫、后组颅神经及小脑损害、脊髓受损等。患者经详细体格检查及MRI检查排除颅内占位性病变、颅骨破坏以及颅骨手术史，获得性Chiari畸形Ⅰ、Chiari畸形Ⅱ、Ⅲ型及脊髓空洞症等。该研究已经本院伦理委员会审查通过，患者及其家属均已签署知情同意书。

将36例患者随机分成对照组（21例）和试验组（15例），对所有患者进行颅脊角测量后，对对照组患者行枕下后颅窝减压术联合硬脑膜扩大修补术，对试验组患者行齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术。两组患者的性别、年龄、体重、临床表现、颅脊角大小等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 试验方法

1.2.1 颅脊角测量

术前采用1.5T飞利浦磁共振成像仪对所有患者行头颈部矢状位MRI薄层扫描，待正中矢状面确定后，测量其颅脊角大小，并于术后一年采用同样方法测量随访患者的颅脊角大小。

1.2.2 枕下后颅窝减压术联合硬脑膜扩大修补术

对照组患者行枕下后颅窝减压术联合硬脑膜扩大修补术：于全麻状态下，取俯卧位，并用头架进行头部固定；经枕外隆突至颈4棘突后方，行正中切口，各层组织逐层切开，分离颈部肌肉，注意避免损伤椎动脉，暴露枕骨大孔及寰椎后弓；切除枕骨鳞部约3 cm×4 cm，咬除枕骨大孔后缘约2.0 cm，寰椎后弓1.5～2.0 cm；显微镜下切除增厚的寰椎筋膜，将硬膜以“Y”字形切开，取人工补片行硬膜扩大修补并扩大成型，悬吊硬膜使其呈帐篷状，逐层严密缝合各层组织[3]。

1.2.3 齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术

试验组患者行齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术：枕骨大孔暴露方法同后颅窝减压术，根据脊髓受压程度适当切除寰椎后弓，适当松懈增厚的黄韧带及寰枕筋膜，扩大枕骨大孔等；根据颈部生理曲度，于颈2椎弓根及颈3椎体附近，算定钻孔位置并钻孔，选取两块重建钛钢板，将直径合适的螺钉通过钛板拧入预留孔，在颅底侧靠拢钛板，渐渐拧紧螺钉，进行床旁X线检查观察复位效果，复位满意后，植入其他螺钉并固定钛板；彻底清理术野，准备好植骨床，于髂后上棘处取松质骨并将其剪成颗粒状，均匀植入植骨床上，引流管放置引流，逐层严密缝合各层组织[4]。

1.3 观察指标

对比分析两组患者手术相关的并发症（如头晕、头痛、感染、高热、脑脊髓漏、眼震等）发生率，出院时及随访1年后的疗效，随访1年后的颅脊角改善情况的差异。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数或百分数表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者颅脊角的比较

颅脊角、枕骨大孔径、斜坡的长度和Twings线长度测量示意图，见图1。治疗前，两组患者的颅脊角、枕骨大孔径、斜坡的长度和Twings线长度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的颅脊角均变小，枕骨大孔径、斜坡的长度和Twings线长度均变长；与对照组相比，试验组的颅脊角更小，枕骨大孔径、斜坡的长度和Twings线长度更长，两组差异均有统计学意义（P＜0.05），具体结果见表1。

图1 颅脊角、枕骨大孔径、斜坡的长度和Twings线长度测量示意图。α为颅脊角大小；CD间距离为枕骨大孔径；AD间距离为斜坡的长度；AB间距离为Twings线长度。

2.2 两组患者的临床效果与并发症的比较

试验组患者的临床总有效率显著高于对照组，并发症发生率包括头痛、头晕，颅内感染、切口感染、脑脊髓漏和眼震等显著低于对照组，两组差异均有统计学意义（P＜0.05），具体结果见表2。

表1 两组患者颅脊角的比较（±s）

表1 两组患者颅脊角的比较（±s）

组别颅脊角(°)枕骨大孔径（mm）斜坡的长度（mm）Twings线长度（mm）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后试验组36.47±5.0228.34±2.0432.19±2.3335.58±2.6431.23±1.4639.27±5.2474.28±6.6486.49±6.48对照组35.21±4.2331.22±3.2532.68±1.3934.34±1.2532.07±1.3235.36±4.6775.04±5.9181.34±7.13t0.2473.2680.7143.6540.9044.0210.8473.936P0.1320.0340.6350.0310.7560.0270.6130.028

表2 两组患者的临床效果与并发症的比较（%）

2.3 术后随访疗效的比较

随访采取术后1年来院复查随访的方式，其中对照组术后好转5例，病情稳定9例，病情恶化7例，总有效率66.7%；试验组术后好转8例，病情稳定5例，病情恶化2例，总有效率86.7%，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

Chiari是一种先天畸形，与遗传因素关系密切。其典型特点是小脑扁桃体延长可突入C3-4颈椎水平，脑桥、第4脑室等结构受压向后向下延长，使后颅及脊髓等相关正常解剖结构受牵拉压迫。颅脊角为斜坡延长线与第4脑室底向下延长线相交构成的夹角，可以作为脑干受压程度的评判标准。临床上发现ChiariⅠ型患者的颅脊角明显增大，推测可能是由于后颅窝骨性结构发育异常，第4脑室受压向后推移所致。Chiari畸形患者大多合并脊髓空洞症，目前临床上对于这一发病机制的意见不统一，有多重学说来解释这一机制，如脊髓渗入学说等，现在普遍认为是封闭的第4脑室受压打开，使脑脊液出现在异常生理位置所致。目前有研究证据表明，脊髓空洞症的发生与颅脊角的大小呈正相关关系[5]。

临床上已经有多种传统术式来治疗Chiari畸形，如脊髓空洞分流术、穿刺抽吸、硬脊膜修补等，其目的在于解除后颅结构的骨性压迫，恢复正常的脑脊液循环以及硬膜的密闭性，并使脊髓功能得到改善。但是传统的手术方法存在许多不足，如术后软组织增生容易导致后颅窝组织的再次压迫，易引发中枢感染、脑膜刺激症状，不能彻底改善脑脊液的通路循环等[6]。针对经典的外科手术方法所存在的缺陷，临床上已经在传统术式的基础上改良了许多新型术式，如齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术，此术式根据脑干、脊髓的受压程度来进行寰椎部分齿状突的切除，目的在于后颅窝的解压，再采用钛板在合适的生理曲度上进行融合固定，以维持枕骨部分枕池的形态稳定[7]。这种术式具有如下优点：① 对改善颅脊角的大小具有显著意义，其原因在于：手术可增大后颅窝的容积，恢复正常的斜坡长度，增加枕骨大孔的前后径，恢复移位的脑干脑室结构；② 钛合金具有良好的组织相容性，对人体没有副作用，利于植骨融合；③ 对CT和MRI的检查效果没有影响，可以进行正常的复查治疗；④ 可重建寰枢关节的稳定，维持扩大的后颅窝结构，支撑正常的小脑形态，彻底改善脑脊液的循环动力，减少术后并发症；⑤ 适用于Chairi畸形合并脊髓空洞症的患者，通过颅后窝的扩大解压可恢复正常的脑脊液通路，使小脑和脊髓的压力差趋于正常，再加上脊髓引流，可显著改善脊髓空洞症；⑥ 克服了传统手术方法可能会导致小脑下垂，再次影响脑脊液的循环动力，加重脑部损伤[4-8]。

本研究结果也显示，采用齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术对Chiari畸形Ⅰ型患者进行治疗，不仅能减小椎管及颅内压力，解除脊髓及延髓的压迫效应，还能增加患者术后颈部稳定性，纠正其颅脊角，具有良好的治疗效果。

综上所述，对于Chairi畸形的治疗，临床上虽然没有统一的标准手术模式，但是齿状突磨除联合钛板枕骨-颈椎后固定术与传统术式相比所显示的巨大优越性已经越来越受重视，具有良好的良好的应用前景。

[1] 孙刚锋．Chiari畸形的外科治疗[D]．长沙:中南大学,2010．

[2] 罗文伟,王守森．Chiari畸形的研究进展[J]．慢性病学杂志,2010, 7(3):660-662．

[3] 张立华,任印斌,许希海．Chiari畸形诊断与治疗的研究进展[J]．立体定向和功能性神经外科杂志,2012,4(1):253-256．

[4] 赵旭辉．Chiari畸形Ⅰ型患者颅脊角的研究[D]．石家庄:河北医科大学,2014．

[5] Jenifer J．Anomalous development of brain structure and function in spina bifida myelomeningocele[J]．Dev Disabil Res Rev, 2010,16(1):23-30．

[6] 李冬雪．Arnold-ChiariⅠ型畸形的 MRI诊断及分析[J]．中国中医药咨讯,2012,4(5):449．

[7] Schanker BD,Walcott BP,Nahed BV,et al．Familial Chiari malformation:case series[J]．Neurosurg Focus,2011,31(3):E1．

[8] 陈军,李爱民,陈覃,等．ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞症的显微外科治疗[J]．中国临床神经外科杂志,2007,12(2):89-90．

Combination of Odontoid Removal and Titanium Plate Occipital-Cervical Posterior Fixation Suture for Patients with Type I Chiari Malformation

ZHAO XU-hui1a, LV Zhong-qiang2, WANG Qiang1b
1.a.Emergency Room; b.Department of Neurosurgery, the First Hospital of Xingtai, Xingtai Hebei 054001, China; 2.Department of Neurosurgery, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050000, China

ObjectiveTo study the clinical effectiveness of combination of odontoid removal and titanium plate occipital-cervical posterior fixation suture in cranial spinal angle improvement for patients with type I Chiari malformation.MethodsAltogether 36 patients who had been diagnosed with type I Chiari malformation from September 1994 to September 2004 were divided randomly into control group (n=21) and experiment group (n=15). Cranial ridge angle measurement was made in patients of both groups. Additionally, all the patients in control group received the combination of suboccipital-posterior cranial fossa ecompression and endocranium expansion-repairing. While, the patients in experiment group received the combination of odontoid removal and titanium plate occipital-cervical posterior fixation suture.ResultsThe cranial spina angle was smaller and the foramen magnum diameter, slope and twings length were significantly longer in experiment group than that in control group with statistically significant differences. The total clinical efficacy rate in experiment group was significantly higher with lower occurrence rate of complications and statistically significant differences. The follow-up long-term effectiveness in experimental group was significantly lower than that in control group with statistically significant differences.ConclusionApplication of combination of odontoid removal and titanium plate occipital-cervical posterior fixation suture in treatment of patients with type I Chiari malformation achieved excellent therapeutic effectiveness.

odontoid removal; titanium plate occipital-cervical posterior fixation suture; type I Chiari malformation; cranial spinal angle

R651.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.06.033

1674-1633(2015)06-0117-03

2015-02-05

吕中强，主任医师。

作者邮箱：1198805814@qq．com