不同角膜移植方法治疗圆锥角膜临床效果分析

2015-04-14黄圣邓陈家祺

海南医学 2015年19期

关键词：板层穿透性拆线

黄圣邓，陈家祺

(1.东莞市光明眼科医院眼科，广东东莞 523000；2.中山眼科中心眼科，广东广州 510080)

不同角膜移植方法治疗圆锥角膜临床效果分析

黄圣邓1，陈家祺2

(1.东莞市光明眼科医院眼科，广东东莞 523000；2.中山眼科中心眼科，广东广州 510080)

目的比较不同角膜移植方法治疗圆锥角膜的临床效果。方法选取圆锥角膜患者51例(60眼)，随机将其分为两组，A组26例(30眼)实施穿透性角膜移植；B组25例(30眼)实施深板层角膜移植。比较两组患者治疗前后的视力，治疗后的散光度、角膜内皮细胞密度和排斥反应发生率等。结果治疗后两组患者的视力均较治疗前有明显提高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但治疗后两组患者的视力比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后3个月、拆线前、拆线后散光度数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。A组患者术后3个月、6个月和1年角膜内皮细胞密度分别为(3 094.74±30.88)个/mm2、(2 904.84±22.55)个/mm2和(2 667.94±24.83)个/mm2，B组分别为(3 682.66±28.17)个/mm2、(3 317.27±23.81)个/mm2和(3 016.73±24.28)个/mm2，B组明显多于A组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。A组患者5例出现排斥反应，发生率为16.67%，B组患者无排斥反应，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对圆锥角膜患者实施角膜移植时，深板层角膜移植在不影响患者视力而增加散光度数的情况下，有利于保护角膜内皮，减少排斥反应，是首选的手术方式，但是在操作过程中应结合手术医生的技术，合理应用。

角膜移植；圆锥角膜；深板层；穿透性；疗效

圆锥角膜是一种遗传性角膜疾病，该病以角膜中央或旁中央进行性扩张和变薄为主要特征，多伴有高度近视以及不规则散光[1]。晚期患者矫正视力不能提高，而且有发生角膜穿孔的风险，需要进行角膜移植[2]。目前治疗圆锥角膜常用的移植方式包括板层角膜移植和穿透性角膜移植，两种方法各有优缺点。笔者对60只诊断为圆锥角膜的眼睛分别实施两种角膜移植手术，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2003年3月至2013年9月期间我院收治的圆锥角膜患者51例(60眼)，所有患者均于青春期发病，表现为双眼或者单眼慢性进行性视力下降，验光发现有不能矫正的不规则散光；裂隙灯检查可见角膜光学区呈圆锥样突起；经角膜曲率计及角膜地形图检查确诊为圆锥角膜[3]。排除标准：测量视力不准确者；随访丢失或者随访时间＜6个月者；角膜水肿严重不能进行手术者；已经合并其他眼部并发症者；其他眼部疾病及眼部有手术病史者。随机分为两组。A组26例(30眼)，男性18例，女性8例，左眼13只，右眼17只，年龄14～38岁，平均(19.37±1.77)岁，完成期17眼，变性期13例；病程4～10年，平均(6.40±0.82)年。B组25例(30眼)，男性17例，女性8例，左眼14例，女16眼，年龄15～38岁，平均(19.44±1.63)岁，完成期18只，变性期12只；病程4～11年，平均(6.43±0.79)年。两组患者的性别、年龄、病程、眼别以及分期等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有植片均为全层角膜，均来自新鲜尸眼。保存于Optisol液中5～7 d。(1)A组：行穿透性角膜移植。常规进行术前准备，术前2 h给药乙酰唑胺0.25 g口服，并在术前30 min给予250 ml甘露醇快速静滴。毛果芸香碱点眼，5 min一次，缩瞳。使用5 ml 2%利多卡因进行球后阻滞麻醉和眼轮匝肌浸润麻醉。使用7.5～7.75 mm环钻从供体角膜内皮面取植片；使用7.25～7.5 mm自受体角膜上皮面部分钻穿，然后用剪刀制作完成植床。在植床上放置植片，使用10-0尼龙线进行简短缝合。BSS液恢复前房，检查切口呈水密状态，并适当调整散光。以2万单位庆大霉素+2.5 mg地塞米松进行结膜下注射，涂红霉素眼膏加压包扎术眼。(2)B组：行深板层角膜移植。术前准备同A组。制作受体植床达到后弹力层，使用10-0尼龙线间断缝合，缝线深度为植床凹的底边，与植片相比略浅。术后处理同A组。

1.3 观察指标分别于治疗前后为两组患者检查视力并进行记录。分别于术后3个月、拆线前及拆线后通过综合验光确定两组患者散光度数；分别于术后3个月、6个月和一年采用内皮计数仪测量两组患者角膜内皮细胞密度。以患者于术后2～3周突然出现严重刺激症状，如眼痛、异物感以及视力下降；查体见睫状充血、角膜后沉着物，前房闪辉；移植片水肿明显，尤其以靠近新生血管处明显为出现了移植排斥[4]。统计两组患者排斥反应发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用轶和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力治疗后两组患者视力均较治疗前有明显提高，两组患者治疗前后的视力比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，但治疗后两组患者的视力比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 术后散光和角膜内皮细胞密度 A组患者术后3个月、拆线前、拆线后术后散光度数和B组患者比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；A组患者术后3个月、6个月和1年角膜内皮细胞密度明显低于同时段B组患者，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者治疗前后的视力比较[眼(%)]

2.3 并发症 A组患者5例出现排斥反应，发生率为16.67%，B组患者无排斥反应发生，两组比较差异有统计学意义(χ2=3.783，P＜0.05)。

表2 两组患者治疗后散光度数及角膜内皮细胞密度比较(±s)

组别眼术后散光(DC) 角膜内皮密度(个/mm2) A组B组t值P值30 30术后3个月4.85±0.37 4.20±0.32 0.847 0.539拆线前3.20±0.27 3.48±0.21 0.481 0.725拆线后2.68±0.21 2.37±0.27 0.726 0.603术后3个月3094.74±30.88 3682.66±28.17 3.746 0.036术后6个月2904.84±22.55 3317.27±23.81 3.046 0.021术后1年2667.94±24.83 3016.73±24.28 3.893 0.028

3 讨论

角膜圆锥是一种遗传性角膜疾病，大多为常染色体显性遗传。患者以角膜扩张为主要特征，大多为角膜中央向前突出而成为圆锥形，故得名。在病变早期患者可没有明显症状，但是随着病情进展，患者可产生高度的不规则散光，到病变晚期时患者可以出现急性角膜水肿，形成角膜瘢痕，患者的视力也会明显受到影响[5]。根据圆锥角膜的病变程度不同，治疗方式也不同，对于轻度的圆锥角膜可以通过硬性角膜接触镜进行治疗，以消除不规则散光，但是并不能够控制病情的发展[6]。当圆锥角膜不断进展，特别是圆锥突起较高而无法用角膜接触镜进行矫正时，或者角膜前、后弹力层破裂时角膜移植是治疗晚期圆锥角膜的有效方式。通过角膜移植可以将病变的角膜组织替换为正常组织，由于正常的角膜组织没有血管和淋巴管，可以有效的组织相容性抗体达到局部移植组织，从而隔绝免疫系统的接触，因此很少发生移植物排斥，成功率极高[7]。

与穿透性角膜移植相比，深板层移植不侵入眼球内部，损伤更小。也有研究认为，深板层移植在制作角膜植片时直径往往要略大于植床，因此在植入早期可能出现后弹力层皱褶，而影响患者的视力，但是在术后1～3个月，这种影响可以逐渐消失[8]。但是在本研究中深板层角膜移植的患者与穿透性角膜移植患者术后早期视力比较并无明显差异。术后3个月、拆线前以及拆线后穿透性角膜移植患者的散光度数分别为(4.85±0.37)DC、(3.20±0.27)DC和(2.68±0.21)DC，而深板层角膜移植患者分别为(4.20±0.32)DC、 (3.48±0.21)DC和(2.37±0.27)DC，两组比较差异无统计学意义。

在健康人眼，角膜内皮细胞密度每年都会有所减少，但是角膜移植术后，这种丢失速率会由0.6%增加至4.2%，而随着内皮细胞的丢失，角膜内皮的泵功能和屏障功能都会降低，严重者甚至出现角膜内皮失代偿，表现为角膜混浊和水肿，严重者角膜上皮可以出现水疱而严重影响视力[9]。穿透性角膜移植在取材和保存的过程中难免会损伤内皮，导致内皮细胞丢失和功能降低，而深板层角膜移植不需要供体提供角膜内皮，因此内皮细胞密度要优于穿透性角膜移植。在本研究中，B组患者术后3个月、6个月及一年时角膜内皮密度均明显高于A组。

由于深板层移植年术后内皮细胞存活较多，因此内皮炎症反应轻微，且植片不直接接触房水，减少了发生排斥反应的概率。在本研究中A组患者5例出现排斥反应，发生率为16.67%，B组患者无排斥反应发生，两组差异有统计学意义。

但是需要注意的是，深板层移植的操作难度较大，如果剖切深度不够，则可能残留较多的基质层，致使植床界面不平整而影响术后的视力，但是如果剖切深度过深，则有可能发生后弹力层穿孔[10]，而不得不改为穿透性角膜移植。

总之，对圆锥角膜患者实施角膜移植时，深板层角膜移植在不影响患者视力而增加散光度数的情况下，有利于保护角膜内皮，减少排斥反应，是首选的手术方式，但是在操作过程中应结合手术医生的技术，合理应用。

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