单边椎弓根钉固定TLIF手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症疗效分析

刘世学，彭军，王宏波，王璞，赵有春，江振华

(广州医科大学附属深圳沙井医院骨科，广东广州518104)

单边椎弓根钉固定TLIF手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症疗效分析

刘世学，彭军，王宏波，王璞，赵有春，江振华

(广州医科大学附属深圳沙井医院骨科，广东广州518104)

目的探讨单边椎弓根钉固定椎间孔腰椎间融合术(TLIF)治疗极外侧型腰椎间盘突出症(FLLDH)的临床效果。方法选择2009年10月至2013年10月在我院就诊的FLLDH患者18例，采用单边椎弓根钉固定椎间孔腰椎间融合术治疗。记录患者手术时间、术中出血量、卧床时间、融合时间和椎间融合率以及并发症发病率、JOA评分、VAS疼痛评分等。结果患者术后椎间融合率为100%，融合时间为(3.5±0.4)个月；患者的末次随访JOA评分和VAS疼痛评分均较术前有明显改善，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；患者并发症发生率为5.6% (1/18)。结论单边椎弓根钉固定TLIF手术治疗FLLDH，创伤小，出血量少，手术时间短，不破坏对侧的正常结构，下床时间早，术后并发症较少，具有较好的临床疗效。

极外侧型腰椎间盘突出症；单边椎弓根钉；椎间孔腰椎间融合术

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0656

极外侧型腰椎间盘突出症(Far lateral lumbar disc herniation，FLLDH)为腰椎间盘突出症的一种，椎间孔突出的椎间盘对神经根造成机械性压迫和炎症的刺激，并产生神经根支配的部分地区有严重下肢放射疼痛和不同程度的皮肤以及运动功能障碍[1-2]。据文献报道，FLLDH占腰椎间盘突出症的7%～12%，但是由于诊断技术的限制，造成首诊误诊率高达30%。而随着诊断技术(特别是CT和MRI的影像解剖图谱技术)的发展，FLLDH的漏诊误诊概率明显缩小[3]。TLIF手术作为一种脊柱微创手术，较好地维持了脊柱稳定性。单枚C型椎体间融合器(Cage)可以避免对侧无症状侧软组织和关节突关节的损坏，并能减少硬膜和神经根的损伤概率，以及减少术后疤痕和脊柱内粘连的发生[4]。本文旨在探讨单边椎弓根钉固定椎间孔腰椎间融合术(TLIF)治疗FLLDH的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年10月至2013年10月我院收治的FLLDH患者18例，其中男性12例，女性6例，年龄40～75岁，平均(52.7±8.8)岁，所有患者均符合FLLDH的诊断标准，临床主要表现为腰痛、下肢放射痛，CT成像显示椎间孔内外和相应的椎间盘有相同的密度，MRI提示椎间孔内外平面和椎间盘的信号强度是连续的，矢状位示椎间孔内有低信号团块影，冠状位相应神经根腋下有突出椎间盘信号影。排除标准：(1)病例资料不全及随访脱落者；(2)合并其他腰腿痛患者者；(3)存在其他骨折、脱位、感染、肿瘤等患者。

1.2 手术方法麻醉选择全麻或硬膜外麻醉，患者取俯卧位，C臂机定位病变间隙上下椎弓根，沿椎弓根中心体表投影连线做3～4 cm长切口，依次将皮肤、皮下组织、腰背筋膜切开，沿最长肌与多裂肌间隙显露病变椎间隙上下关节突外缘，选择进针点，取横突中线与上关节突外缘连线的交点处或“人”字嵴处，开口锥开口，对孔道底部和四壁采用探针探查确认其完整无缺损，将合适的椎弓根钉植入。凿除关节突关节，咬除部分椎板，使病变椎间隙得以显露，取出游离髓核。彻底刮除椎间盘，进行椎间隙植骨及Cage进行椎间融合。将钛棒连接并加压钛棒，将螺帽拧紧，再次C臂机透视下确认椎弓根钉的位置、椎间植骨或椎间融合器位置良好。止血、冲洗、放置引流管。术后第1天开始床上伸屈活动，术后1周开始佩戴腰围进行下床活动。

1.3 观察指标记录患者的手术时间、术中出血量、卧床时间、融合时间和椎间融合率以及并发症发病率、JOA评分、VAS疼痛评分等。

1.4 疗效评定标准采用日本矫形外科学会(JOA)评分标准记录患者术前术后随访结果。视觉模拟评分法(VAS)：在纸上绘制一条长度为10 cm水平线，线的一端是0，无疼痛；另一边是10，剧痛。根据患者疼痛感觉的程度进行标记，0：无痛；3分以下点：有轻微的疼痛；3～6分：患者疼痛，影响睡眠，还可以忍受；7～10分：患者已经得到了剧烈的疼痛。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差s)表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况患者手术时间为(104.8±22.3)min，术中出血量为(376.5±51.5)ml，卧床时间为(4.5±2.2)d，融合时间为(3.5±0.4)个月，椎间融合率为100%。

2.2 治疗前后JOA和VAS评分比较术前患者JOA评分和VAS评分分别为(9.5±1.7)分、(7.4±1.2)分，治疗后末次随访时JOA评分和VAS评分分别为(4.5±1.9)分、(2.2±0.6)分。治疗后均较术前有明显改善，差异均具有统计学意义(t=8.321、16.444，P均＜0.05)。

2.3 并发症发生情况18例患者中发生并发症1例，为神经根牵拉伤，并发症发生率为5.6%(1/18)。

2.4 典型病例患者，男，年龄42岁，腰痛3个月，加重伴左下肢痛1周，行单边椎弓根钉固定TLIF治疗，患者术前X线平片显示腰椎曲度变直，腰4、5椎体边缘骨质增生，腰4/5椎间隙变窄(见图1)。CT及MRI图像显示腰4/5椎间盘突出(极外侧型，偏左)，呈等密度/等信号。术后3个月X线平片显示腰4、5椎体右侧份单边椎弓根钉内固定影像，术后CT及MRI显示突出椎间盘大部分切除(见图1)。

图1 典型病例

3 讨论

FLLDH为椎间盘突出或挤压位于椎弓根外边缘或椎弓根内侧之间，可分为椎间孔和椎间孔外型突出型[5]。椎间孔型FLLDH对神经根卡压程度最重，故临床症状最明显，尤其表现为下肢剧烈的根性疼痛。FLLDH常发生于老年患者；由于在30岁左右之后对椎间盘组织的血供下降，也进一步引起椎间盘的退变，从而加重了FLLDH的危害性[6-7]。

本文通过对2009年10月至2013年10月在我院接诊的18例FLLDH患者进行了临床资料回顾性分析，对单边椎弓根钉固定TLIF治疗效果进行了分析。患者手术时间为(104.8±22.3)min，术中出血量为(376.5±51.5)ml，卧床时间为(4.5±2.2)d，融合时间为(3.5±0.4)个月和椎间融合率为100%。TLIF技术是经过后路对单侧关节突关节进行彻底切除，并不会暴露神经根和硬膜等椎管等其他结构，该技术可以减少各种并发症的风险，包括神经系统并发症，也提供了对前柱的支撑和稳定性。同时，TLIF技术对硬膜囊及神经根牵拉最小，避免硬膜外瘢痕形成，以及减少神经根及硬膜囊撕裂的发生率，而且还可以降低由于牵引分离硬膜引起的术中出血[8-10]。

FLLDH形成后椎间盘的挤压引起炎性渗出物，如磷脂酶、基质金属蛋白酶等刺激神经根；炎性渗出物还会损伤髓鞘，且可能会造成轴突的变性，并进一步引起神经传导功能的障碍。FLLDH患者的炎性渗出物较多，对背根神经节的影响会加剧疼痛的症状[11-12]。本研究中，TLIF组中18例患者末次随访JOA评分和VAS疼痛评分均较术前有明显改善，表明TLIF手术治疗FLLDH具有较好的临床疗效。本次研究的TLIF术中，适度的切除了上下部分椎板，这样虽然会增加手术难度，但可以更完全的减压上下神经根管，使手术效果更确切[13]。TLIF的操作位于出口根下方、走行根外侧，仅在部分患者的L5/S1节段需稍牵拉神经根，大大降低了神经根牵拉伤等并发症。FLLDH常见并发症主要包括神经根牵拉伤、硬膜外纤维化、硬膜撕裂、神经根周围瘢痕形成等。本研究发生神经根牵拉伤1例，并发症发生率为5.6%。

综上所述，单边椎弓根钉固定TLIF手术治疗FLLDH创伤小、出血量少、手术时间短、下床时间早、术后并发症较少，术后JOA评分和VAS疼痛评分改善更明显。因此，TLIF手术治疗FLLDH具有较好的疗效，值得临床推广。

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R681.5+3

B

1003—6350（2015）12—1832—03

2015-01-09)

刘世学。E-mail：13128892919m@sina.cn