肝硬化患者Child-Pugh评分与菌血症发生的相关性

黄旭明，黄肇权，巫晓华，汪利华，瞿长春

(云浮市人民医院感染科，广东云浮527300)

肝硬化患者Child-Pugh评分与菌血症发生的相关性

黄旭明，黄肇权，巫晓华，汪利华，瞿长春

(云浮市人民医院感染科，广东云浮527300)

目的分析肝硬化患者菌血症发生与Child-Pugh评分的关系，为肝硬化患者菌血症的早期诊治提供依据。方法选取云浮市人民医院2013年1月至2014年12月收治的肝硬化患者97例为研究对象，根据是否发生菌血症分为菌血症组54例和无菌血症组43例，两组患者均在入院时给予血培养，检查肝功能和凝血酶原时间，并监测腹水消退及肝性脑病情况，对两组患者的Child-Pugh评分及各指标情况进行单因素分析，对有意义项进行多因素Logistic回归分析。结果单因素分析显示，两组患者入院时在肝性脑病分级、凝血酶原时间延长和腹水发生情况、总胆红素和总蛋白水平以及Child-Pugh评分分布构成情况比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，对这些指标进行多因素Logistic分析显示，肝性脑病、腹水、总胆红素≥34 μmol/L、总蛋白水平＜35 g/L和凝血酶原时间延长＞3 s以及Child-Pugh评分C级均为菌血症发生的危险因素。结论肝硬化患者Child-Pugh评分C级为菌血症发生的独立危险因素，早期进行Child-Pugh分级并给予早期预防性应用抗生素，能够减少菌血症的发生，提高菌血症的救治成功率，值得在基层医院推广应用。

肝硬化；菌血症；Child-Pugh评分

肝硬化患者免疫功能明显降低，表现为肝内网状内皮系统严重受损、巨噬细胞吞噬功能及白细胞粘附趋化、吞噬功能降低等，因此临床上肝硬化患者并发菌血症的住院患者较多，在临床诊断中往往需要进行血培养明确诊断，但是由于血培养耗时较长，因此对患者疾病的诊断稍微滞后，对不能开展血培养的基层医院限制较多[1]。Child-Pugh评分系统为肝硬化患者临床诊治分期的重要手段[2]。本文旨在对比分析肝硬化并发菌血症患者的Child Puch评分以及其生化指标的变化情况，为肝硬化患者菌血症的早期诊治提供依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取云浮市人民医院2013年1月至2014年12月收治的肝硬化住院治疗患者97例为研究对象，所有患者肝硬化诊断均符合2000年西安全国传染病及寄生虫病会议制定的标准。菌血症诊断标准参照中华医院管理学会医院感染管理专业委员会制定的《医院感染诊断标准》[3]，按照是否发生菌血症将患者分为菌血症组54例和无菌血症组43例。菌血症组中男性32例，女性22例；年龄34～68岁，平均(58.4±5.3)岁；乙肝肝硬化43例，酒精肝硬化7例，丙肝肝硬化2例，自身免疫性肝病2例。无菌血症组中男性27例，女性16例；年龄29～69岁，平均(57.6±6.3)岁；乙肝肝硬化34例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化7例。

1.2 Child-Pugh评分方法[4]肝功能分级方法按照Child-Pugh系统评分法，主要临床及生化指标包括肝性脑病分级、腹水发生情况、总胆红素水平、总蛋白水平及凝血酶原时间延长情况，总分≤6分为A级，7～9分为B级，≥10分为C级，具体评分方法见表1。

1.3 观察指标两组患者均在入院时给予血培养，检查肝功能和凝血酶原时间，并监测腹水消退及肝性脑病情况。观察记录菌血症组患者病原菌培养结果构成情况。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计软件包进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数数据采用χ2检验。对有意义的变量进行多因素分析(采用Logistic回归)，将连续变量等级化，计算比值比(OR)及95%可信区间(CI)，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 肝硬化患者Child-Puch分级标准

2 结果

2.1 病原菌构成菌血症组54例患者血培养结果显示，菌血症病原体包括金黄色葡萄球菌8例(14.8%)，表皮葡萄球菌9例(16.7%)，肺炎链球菌1例(1.9%)，肠球菌属8例(14.8%)，克雷伯菌属7例(13.0%)，肠杆菌属5例(9.3%)，大肠埃希菌9例(16.7%)，铜绿假单胞菌5例(9.3%)，白色念球菌1例(1.9%)，其他病原体1例(1.9%)。

2.2 两组患者入院时的Child-Pugh评分及观察指标比较两组患者入院时在肝性脑病分级、腹水发生情况、总胆红素水平、总蛋白水平、凝血酶原时间延长情况以及Child-Pugh评分分布构成情况方面比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者入院时的Child-Pugh评分及各项观察指标比较[例（%）]

2.3 多因素分析将患者入院时Child-Pugh评分分级情况及指标情况作为单因素，分别赋值，采用多因素Logistic分析，结果显示肝性脑病、腹水、总胆红素≥34 μmol/L、总蛋白水平＜35 g/L及凝血酶原时间延长＞3 s及Child-Pugh评分C级均为菌血症发生的危险因素。

表3 肝硬化合并菌血症多因素分析

3 讨论

细菌感染是肝硬化患者常见的并发症之一，也是继发其他并发症的重要原因。在肝硬化合并感染中合并菌血症约占到常见感染类型中的12%[5]，肝硬化患者菌血症的发病率随着肝炎的严重程度有所递增，失代偿期患者菌血症的发病率高于代偿期患者，一旦发生菌血症如不能够给予及早的诊断和治疗，往往会迅速发展为感染性休克或肝肾功能衰竭，最终导致死亡[6]。肝硬化并发菌血症的原因有两方面，一是肝硬化导致机体免疫功能改变和机械防御技能紊乱，肝硬化患者存在多种免疫功能异常，包括网状内皮系统严重受损、补体缺陷、中性粒细胞缺陷、C淋巴细胞和S淋巴细胞缺陷、免疫球蛋白缺陷、巨噬细胞吞噬功能缺陷等；二是由于肝硬化患者存在不同程度的肝功能障碍，同时门静脉持续处于高压状态，这使肠道细菌更易出现移位和大量繁殖，细菌繁殖可导致其代谢产物和毒素的滋生，从加剧了肠道的通透性，使肠道屏蔽功能及免疫功能出现下降，增高了菌血症的发生率[7]。

菌血症一直以血培养作为诊断的“金标准”[8]。但血培养耗时较长，培养前对患者采血时机要求高，如患者有使用抗生素治疗史，则培养成功率受到较大的影响；另一方面部分基层医院尚不具备血培养条件，这对肝硬化合并菌血症的诊断带来了较大的影响[9]。因此探求肝硬化合并菌血症的高危因素对预防性应用抗生素早期治疗及改善患者预后有着重要的意义。本文结果采用多因素Logistic回归分析显示Child-pugh分级为C级是患者发生菌血症的独立高危因素。Child-Pugh C级患者由于肝功能严重受损，白蛋白、免疫蛋白、体液因子的减少，门静脉的高压状态、侧支循环的形成、机体免疫力的下降，这些均可导致包括肺部感染在内的各种感染的发生，其临床指标及生化指标也均为相对独立危险因素，其中腹水发生往往是自发性细菌性腹膜炎(SBP)发生的基础，腹水的存在可能为细菌的繁殖提供了良好的培养环境，而低蛋白血症及门脉高压可导致肠壁瘀血及水肿，甚至出现迷乱，从而导致肠道细菌通过淋巴系统直接或间接进入腹腔。由于肝脏吞噬作用随着门体侧支循环的开放而减弱，细菌更容易直接进入血液。另外部分肝硬化患者在失偿期可出现肺内动静脉的分流，血氧饱和度及分压可出现不同程度的下降，在内毒素作用下可出现呼吸道的受损，加重呼吸道感染的可能，呼吸道感染也可直接影响菌血症的进展[10]。由此可见对于Child-Pugh分级较差的患者，尽早使用抗生素后，能缩短住院时间，减少经济损失。

综上所述，肝硬化患者Child-Pugh评分C级为菌血症发生的独立危险因素，早期进行Child-Pugh分级并给予早期预防性应用抗生素，能够减少菌血症的发生，提高菌血症的救治成功率，值得在基层医院推广应用。

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Correlation between bacteremia and Child-Pugh scores in patients with liver cirrhosis.

HUANG Xu-ming, HUANG Zhao-quan,WU Xiao-hua,WANG Li-hua,QU Chang-chun.Department of Infection,Yunfu People's Hospital, Yunfu 527300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the relationship between the occurrence of bacteremia and Child-Pugh score in patients with liver cirrhosis,and to provide basis for early diagnosis and treatment of bacteremia.MethodsNinety-seven patients with liver cirrhosis in Yunfu People's Hospital from January 2013 to December 2014 were enrolled in the study,which were divided into bacteremia group(54 cases)and non-bacteremia group(43 cases)according to the occurrence of bacteremia.All the patients were given blood culture,liver function examination,prothrombin time examination at the time of admission,as well as monitoring of ascites and hepatic encephalopathy situation.Child-Pugh score and various indicators suffered univariate analysis,and the meaningful items were further analyzed by multivariate logistic regression analysis.ResultsUnivariate analysis showed statistically significant differences in grade of hepatic encephalopathy,prolonged prothrombin time,occurrence of ascites,total bilirubin,total protein levels,distribution and composition of Child-Pugh score(P＜0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that hepatic encephalopathy,ascites,total bilirubin≥34 μmol/L,total protein＜35 g/L,prothrombin time＞3 s and Child-Pugh score of grade C were the risk factors for bacteremia.ConclusionChild-Pugh score of grade C is an independent risk factor for bacteremia in patients with liver cirrhosis.Early staging of Child-Pugh score and early prophylactic measures with antibiotics can reduce the incidence of bacteremia and improve the success treatment rate,which is worthy of clinical application.

Liver cirrhosis;Bacteremia;Child-Pugh score

R575.2

A

1003—6350（2015）12—1732—03

2015-01-26)

2013年度广东省卫计委科研基金项目(编号：B2013447)

黄旭明。E-mail：xumhuang@126.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0621