足月前胎膜早破剩余羊水量对妊娠结局的影响

盛浴澜，栾加敏，郭厉琛，袁敏

(1.上海嘉定中心医院妇产科，上海201800；2.上海中医药大学，上海201800)

足月前胎膜早破剩余羊水量对妊娠结局的影响

盛浴澜1，栾加敏1，郭厉琛1，袁敏2

(1.上海嘉定中心医院妇产科，上海201800；2.上海中医药大学，上海201800)

目的探讨足月前胎膜早破(PPROM)发生后剩余羊水量与母儿结局的关系。方法选取2008年1月至2013年12月嘉定中心医院产科住院分娩的180例PPROM孕妇，根据胎膜破裂后羊水指数(AFI)结果将孕妇分为羊水量正常组(8 cm＜AFI＜18 cm)80例，羊水量偏少组(5 cm＜AFI＜8 cm)60例和羊水量过少组(AFI＜5 cm) 40例。观察各组孕妇的AFI、孕妇发热情况、白细胞计数、发生PPROM的孕周、潜伏期时限及分娩方式，并对各组孕妇的围产期发病情况进行分析。结果(1)三组孕妇的破膜时间、白细胞计数、发热等指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)；(2)羊水量过少组孕妇在潜伏期时间、宫内感染、胎儿窘迫、新生儿窒息、剖宫产率方面与羊水偏少组及羊水量正常组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；(3)在“社会因素”手术指征方面，羊水过少组与羊水偏少组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但与羊水正常组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论PPROM后的剩余羊水量过少与潜伏期缩短、宫内感染、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息增加有关。

未足月胎膜早破；羊水过少；妊娠结局

胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(PROM)，而发生在妊娠不满37周者，称为足月前的胎膜早破(PPROM)，发生率为2.0%～3.5%[1]。治疗过程中可能绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎肺发育不良及胎儿受压综合征等并发症风险明显增加，导致母儿感染，围生儿死亡率增大。在不同的妊娠时期，羊水的来源不同，其形成受各种因素影响。正常情况下，羊水的量和成分是水和小分子物质在母体、羊水和胎儿三者之间进行双向性交换取得动态平衡的结果，此动态平衡一旦打破，就会出现羊水量的异常。患者一旦发生胎膜破裂，羊水持续流出，出现羊水循环障碍或产生的羊水不足以弥补流出的羊水就出现羊水过少。国外文献报道，胎膜早破患者发生羊水过少者为29%[2]，而且羊水偏少的患者可能在4 d内逐步变为羊水过少[3]。近年来，剩余羊水量多少对妊娠结局的影响受到关注，本文就剩余羊水量与妊娠结局的相关性进行了回顾性分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008年1月至2013年12月在上海嘉定中心医院产科住院分娩的足月前胎膜早破患者共180例。纳入标准：妊娠28～35周的初产妇，单胎头位妊娠；定期产检且住院治疗并分娩，破膜后羊水指数监测；临产后全程陪伴，持续胎心电子监护。排除标准：＜28周或＞35周，妊娠合并症者，如妊娠期糖尿病，妊娠期高血压等；入院已临产者；胎儿发育异常者；拒绝配合治疗者。其中羊水量正常组(8 cm＜AFI＜18 cm)80例，羊水量偏少组(5 cm＜AFI＜8 cm) 60例，羊水过少组(8 cm＜AFI＜5 cm)40例。三组患者的年龄和孕次比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。羊水量通过B超动态评估AFI。

1.2 诊断标准[4](1)胎膜破裂的诊断标准：①阴道窥器检查见液体自宫颈流出或阴道后穹窿有较多积液，内见胎脂样物质；②阴道液酸碱度测定，石蕊试纸测定阴道液pH＞6.5；③阴道液在玻片上自然干燥或烘干后在镜下观察到羊齿状结晶、金鱼草样结晶或十字形样透明结晶。以上符合1项即可诊断。(2)绒毛膜羊膜炎的诊断标准[4]：孕妇体温37.8℃或38℃，同时符合以下一项即可诊断，①孕妇脉率≥100次/min，胎心率≥160 bpm，子宫压痛，羊水有臭味；②实验室检查白细胞总数≥15×109/L，中性粒细胞≥90%；③新生儿外耳道，咽部细菌培养阳性；胎盘胎膜病理检查有炎性改变。(3)胎儿宫内窘迫的诊断标准：①胎动减少或消失；胎心率异常；②羊水粪染；③胎心监护出现晚期减速剂重度变异减速，满足其中1项即可诊断。

1.3 治疗方法目前PPROM处理原则为若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿宫内窘迫则期待治疗，如胎肺成熟或有明显临床感染征象者，则立即终止妊娠。故患者入院后既核实孕周，B超检查羊水AFI，排除胎位异常、胎儿畸形、胎儿宫内发育受限、胎盘异常等情况。严密观察患者体温、心率、宫缩、白细胞计数、C反应蛋白等变化，应用抗生素减少感染发生，减少胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生，对35周前的患者常规应用肾上腺糖皮质激素(地塞米松)促进胎肺成熟，对无继续妊娠禁忌者应用宫缩抑制剂(硫酸镁)抑制宫缩，适当延长孕周。期待治疗同时严密观察母儿情况，一旦胎肺成熟会出现明显临床感染征象，或胎儿宫内窘迫等情况，抗感染同时终止妊娠，分娩方式根据产科指征决定。

1.4 监测指标比较三组患者的破膜孕周、终止妊娠孕周、潜伏期、AFI、是否发热、白细胞变化、宫内感染、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息和分娩方式等方面的差异。

1.5 统计学方法应用IBM SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组计量资料比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的临床相关指标比较三组患者在破膜孕周，期待治疗过程中白细胞计数、发热等临床征象的变化比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，羊水过少组患者潜伏期较其他两组缩短，尤其较羊水正常组有明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 三组患者的临床相关指标比较

2.2 三组患者的妊娠结局比较在宫内感染、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息方面，羊水过少组的发生率均明显高于羊水正常组和羊水偏少组(P＜0.05)，但羊水正常组和羊水偏少组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。三组在剖宫产发生率方面比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，发生率由低至高为羊水正常组＜羊水偏少组＜羊水过少组，见表2。

表2 三组患者妊娠结局的比较[例（%）]

3 讨论

PPROM的潜伏期是指胎膜破裂至分娩的时间[5]。研究[6]显示，在未产科干预的情况下，PPROM平均潜伏期为4～15 d，与破膜的孕周呈负相关，较足月胎膜早破者相对较长，50%的孕妇在24～48 h内，70%～90%的孕妇在7 d内自然发动宫缩[7-8]。Mac Millan等[9]的一项研究显示，PPROM患者中羊水量减少孕妇的潜伏期较羊水量正常孕妇明显缩短。Mercer等[10]和陈秋梅等[11]研究也显示羊水量过少孕妇潜伏期缩短，同时48 h、1周和2周的分娩率增加。Piazze等[12]也指出，PPROM患者发生羊水过少者期待时间明显缩短。本研究也证实羊水量过少者，破膜后潜伏期明显缩短。胎膜早破与围产期感染密切相关，二者可能互为因果。感染是胎膜破裂的常见原因，而胎膜破裂后，羊膜腔开放，增加感染几率，同时羊水中存在多种细胞因子，当羊水流失后，这些细胞因子相应减少，造成羊水抗感染能力下降，加重感染。Vintzileos等[13]研究发现，PPROM羊水量过少孕妇的绒毛膜羊膜炎发生率明显增加，当PPROM孕妇剩余羊水量过少时，围产期感染、胎儿窘迫、剖宫产和新生儿死亡的发生率明显增加。此外，羊水过少和宫内感染又是导致胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的主要原因。羊水过少导致子宫紧裹胎体，造成胎儿粘连、畸形，胎儿宫内窘迫，与此同时宫缩不协调，胎头衔接不良，产程异常而使得阴道助产及剖宫产率增加。羊水过少时围生儿死亡率明显增加，轻度羊水过少围生儿死亡率增高13倍，重度羊水过少围生儿死亡率增高47倍。本研究也发现羊水过少组在宫内感染，胎儿宫内窘迫，新生儿窒息与其他两组患者有明显增加，与上述报道一致。

同时本研究也发现羊水过少组患者的剖宫产率较前两组明显增加。大多数的患者及其家属因新生儿窒息发生概率的增加选择进行剖宫产，不愿阴道试产。羊水偏少组患者因“社会因素”行剖宫产者却也明显增加，发生率与羊水过少组几乎相当。目前随着高龄产妇患者增多，计划生育政策的实施，阴道分娩后对盆底组织的损伤等因素，使得许多可经阴道分娩的患者选择了剖宫产，特别是破膜后随着潜伏期的延长，羊水逐步减少，频繁的监测等这些因素又加重了患者及家属焦虑，与其等待一个不确定的结果，不如主动选择终止，以期避免不良后果的发生。另一方面，社会对我们产科医生的期望值在不断的提高，来自社会家庭、新闻媒体和管理层，包括我们医院管理层对母婴安全的高标准严要求。近年来，医患关系日益紧张，产科相关的医疗纠纷诉讼明显增加，甚至出现恶性事件，这些都给产科医生带来了巨大的心理负担和压力，医生在面对这些社会压力的时候，他们严格掌握剖宫产指征操作就比较被动，导致了医生在面对产妇提出剖宫产要求的时候，担心试产会发生纠纷、发生意外，迫于压力而倾向于同意剖宫产。这可能是羊水偏少组患者“社会因素”明显增多的原因。

综上所述，PPROM患者的临床处理是复杂的，应根据破膜孕周及母婴情况综合考虑决定，而剩余羊水量的监测可以作为判断母儿结局的指标，治疗过程中连续检测羊水变化，适时终止妊娠，产后加强抗炎，防治产后出血、新生儿感染、窒息等的发生。剖宫并不是降低围生儿的最佳方式，特别是对近足月的PPROM，无明确剖宫产指征者还是应该给予充分阴道试产。

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Effect of residue amniotic fuid volume on pregnancy outcomes in preterm premature rupture of membranes.

SHENG Yu-lan1,LUAN Jia-min1,GUO Li-chen1,YUAN Min2.1.Department of Gynaecology and Obstetrics,Shanghai Jiading Central Hospital,Shanghai 201800,CHINA;2.Shanghai Traditional Chinese Medicine University,Shanghai 201800,CHINA

ObjectiveTo analyze the relationship between the residue amniotic fluid volume and the pregnancy outcomes after the preterm premature rupture of membranes(PPROM).MethodsOne hundred and eighty pregnant women with PPROM in Shanghai Jiading Central Hospital from 2008 to 2013 were selected as the research subjects.According to the amniotic fluid index(AFI)after the preterm premature rupture of membranes,patients were divided into three groups∶(1)Group of normal amniotic fluid∶8 cm＜AFI＜18 cm,80 cases;(2)Group of borderline oligohydramnios∶5 cm＜AFI＜8 cm,60 cases;(3)Group of oligohydramnios∶AFI＜5 cm,40 cases.Each group was studied with AFI,maternal fever cases,white blood cell(WBC)count,gestational age at rupture of membrane,the incubation period and the mode of delivery.Results(1)There were no significant differences among all the groups in the rupture time,WBC count and occurrence of fevers(P＞0.05).(2)Intrauterine infection,neonatal respiratory distress, neonatal asphyxia and cesarean section rate in of oligohydramnios showed statistically significant differences with those in other two groups(P＜0.05).(3)Surgical indications of the“social factors”in group of oligohydramnios and group of borderline oligohydramnios showed no statistically significant difference(P＞0.05),while these indications in the two groups were significantly difference form those in group of normal amniotic fluid(P＜0.05).ConclusionOligohydramnios after PPROM has closed relationships with the shorter latent period,intrauterine infection,the increasing risks of neonatal respiratory distress,and neonatal asphyxia.The amniotic fluid volume may be a quite critical prognostic indicator to assess the outcomes of maternal and neonatal after PPROM occurred.

Preterm premature rupture of membranes(PPROM);Oligohydramnios;Pregnancy outcomes

R714.43+3

A

1003—6350（2015）12—1756—03

2014-12-25)

教育部人文社会科学研究规划资助项目（编号：14YJZH103）

栾加敏。E-mail：luanjiamin005@sina.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0629