损伤控制下胰周外引流加三造口术治疗闭合性胰腺创伤效果观察

聂 明，陈志丹

（1.随州市曾都医院普外科，湖北 随州 441300；2.襄阳市中心医院普一科，湖北 襄阳 441021）

损伤控制下胰周外引流加三造口术治疗闭合性胰腺创伤效果观察

聂 明1，陈志丹2

（1.随州市曾都医院普外科，湖北 随州 441300；2.襄阳市中心医院普一科，湖北 襄阳 441021）

目的探讨损伤控制原则(DCS)下胰周外引流三造口术治疗闭合性胰腺创伤的临床效果。方法回顾性分析2011年7月至2013年9月我院普外科收治的58例闭合性胰腺创伤患者的临床资料，根据治疗方式分为DCS组(31例)和对照组(27例)，DCS组采用损伤控制原则下胰周外引流三造口术治疗，对照组采用传统手术治疗方法。比较两组患者的治疗结果及并发症情况。结果入院时DCS组和对照组的APACHEⅡ、ISS评分差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗3 d后两组的APACHEⅡ、ISS评分较入院时均好转(P＜0.05)；DCS组的APACHEⅡ显著高于对照组、ISS评分显著低于对照组(P＜0.05)。DCS组的治愈率为93.55%，高于对照组的85.19%，DCS组的死亡率为6.45%，低于对照组的14.81%，但两组治疗结果比较差异无统计学意义(P＞0.05)。DCS组的术后并发症中胰周脓肿发生率显著低于对照组(P＜0.05)，两组腹腔出血、切口感染、胸腔积液、肺部感染、胰漏发生率差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论DCS下胰周外引流三造口术治疗闭合性胰腺创伤患者具有和传统手术治疗相同的临床效果，但患者的康复效果较好、术后并发症率较低。

损伤控制原则；胰周外引流；三造口术；闭合性胰腺创伤

损伤控制原则(DCS)作为一项外科救治原则，已经在严重创伤救治中得到了广泛的应用[1]。而由于胰腺的特殊解剖位置和复杂的生理功能，当胰腺受到损伤后会出现多种并发症，手术平均死亡率可达20%以上，当患者合并其他脏器损伤时，手术的死亡率会更高[2]。损伤控制原则会在患者出现损伤时及时控制危及生命的原发性损伤，并保持机体的内环境稳定，并对胰腺进行适当的清创和引流，并保留胰腺的功能，以便在日后行二次手术治疗，大大提升了胰腺创伤的抢救成功率[3]。为此，本研究针对损伤控制原则下胰周外引流三造口术治疗闭合性胰腺创伤的临床效果进行探讨，现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月至2013年9月我院普外科收治的58例闭合性胰腺创伤患者。纳入标准：患者的诊断主要依据B超、CT、MRI检查确诊，均在我院完成全部治疗过程，依据统一的出院标准出院。排除标准：同期参与其他临床试验的患者、合并其他部位严重创伤不适宜采用本研究手术治疗的患者、中途转院治疗的患者。本研究在获得本院医学伦理委员会批准后开始实施。本次研究共纳入58例患者，DCS组31例，男性27例，女性4例；年龄21～58岁；平均(34.2±6.7)岁；致伤原因：交通意外21例、暴力打击7例、高空坠落3例；损伤严重程度评分(ISS) (32.8±14.2)分；合并脾破裂12例、腹膜后血肿11例、肋骨骨折9例、泌尿系统损伤3例；美国创伤外科协会脏器损伤委员会的器官损伤分级(AAST)分级：Ⅱ级14例、Ⅲ级12例、Ⅳ5例。对照组27例，男性22例、女性5例；年龄19～58岁，平均(32.3±7.1)岁；致伤原因：交通意外19例、暴力打击5例、高空坠落3例；损伤严重程度评分(ISS)(33.6±13.4)分；合并脾破裂8例、腹膜后血肿9例、肋骨骨折7例、泌尿系统损伤3例；AAST分级：Ⅱ级12例、Ⅲ级10例、Ⅳ5例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 DCS组 (1)损伤控制原则：DCS组患者于入院后均按照损伤控制原则进行救治，在积极抗休克治疗的基础上进行剖腹探查，手术初期以止血以及清除污染物为主，最先处理那些有致命可能的损伤。损伤控制原则包括3个具体的步骤：①Ⅰ期简化手术：采用各种措施快速控制出血和污染，尽量在患者出现生理极限及死亡三联征之前快速结束手术，以打破各种严重创伤危重患者的疾病进程，为纠正死亡三联征赢得时间。②复苏：尽可能的恢复患者的血容量和体温，并维持患者的血流动力学稳定，纠正代谢性酸中毒和继发的凝血机制紊乱。③Ⅱ期确定性手术：当患者的体温恢复，血流动力学恢复稳定，无凝血机制障碍时，有计划的对损伤脏器进行再次手术已达到确定性修复的目的，通常在Ⅰ期简化手术后1～2 d进行。(2)胰周外引流三造口术：患者入院后根据AAST分级以及合并损伤的严重程度对患者进行胰周外引流加三造口术进行治疗。AAST分级为Ⅱ、Ⅲ级的患者在胰腺体部的上缘、下缘、尾部、左侧的结肠旁沟以及腹腔放置黎氏双套管进行引流。AAST分级为Ⅳ、Ⅴ级的患者除了在上述部位放置引流管外还需要在十二指肠降部的右侧以及右侧结肠旁沟放置双套管。且无论患者的胰腺损伤程度如何，只要在术中探明有胰腺损伤即可行三造口术，主要包括：胃插管减压造口、胆囊插管引流造口以及近端空肠插管营养造口。并根据患者合并损伤的具体情况对患者进行手术，如伴脾破裂者行脾脏切除术等。

1.2.2 对照组 对照组采用传统手术治疗方法，如胰十二指肠切除术14例、胰体尾切除术+十二指肠三四段切除术+十二指肠空肠吻合术7例、胰头空肠吻合术+胰腺缘段切除术6例。

1.3 研究方法 查阅所有患者的临床资料，对患者的一般信息、入院时与治疗第3天后的急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、ISS评分、治愈率、死亡率、并发症发生情况进行统计分析。

1.4 统计学方法 所有数据录入Excel2003，在SPSS10.0中进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两样本独立t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者入院时与治疗3 d后的APACHEⅡ、ISS评分评分变化 入院时DCS组和对照组的APACHEⅡ、ISS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗3 d后两组的APACHEⅡ、ISS评分较入院时均好转(P＜0.05)。DCS组的APACHEⅡ显著高于对照组、ISS评分显著低于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的APACHEⅡ、ISS评分变化(±s，分)

表1 两组患者的APACHEⅡ、ISS评分变化(±s，分)

DCS组对照组t值P值31 27 18.9±5.2 19.4±4.8 0.379 0.741 35.9±4.7 29.8±5.2 4.692 0.000 32.8±14.2 33.6±13.4 0.213 0.824 15.4±6.8 21.4±6.5 3.241 0.001

2.2 两组患者的治疗结果 DCS组治愈29例(93.55%)，高于对照组的23例(85.19%)。DCS组死亡2例(6.45%)，低于对照组的4例(14.81%)。两组治疗结果比较差异无统计学意义(χ2=1.088，P= 0.297＞0.05)。

2.3 术后并发症情况 DCS组的术后并发症中胰周脓肿发生率显著低于对照组(P＜0.05)。两组腹腔出血、切口感染、胸腔积液、肺部感染、胰漏发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的术后并发症情况[例（%）]

3 讨论

在闭合性腹部创伤中，胰腺损伤远比肝脾等实质脏器损伤少见，但由于胰腺位于腹膜后方，当胰腺出现闭合性损伤时往往没有明显的临床表现，且可能同时合并其他脏器的损伤，诊断和治疗均存在一定困难，一旦漏诊或者处理不当会导致创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿以及胰周脓肿等一系列并发症，因而有较高的并发症发生率和死亡率[4-5]。胰腺的闭合性损伤还往往合并其他脏器的损伤，如肝、脾、十二指肠等，给胰腺闭合性损伤的诊断和治疗带来困难[6]。本研究认为，根据胰腺特殊的解剖位置和生理功能，闭合性的胰腺损伤手术治疗应以引流为主，而通过黎氏双套管对胰周的各种渗出进行引流并加用三造口术对消化液进行充分的引流可以有效的避免胰肠吻合甚至更复杂的手术中可能出现的并发症。本研究还发现，胰腺创伤患者在术后的恢复过程中往往会出现因长期禁食、胆管梗阻以及胃瘫造成的十二指肠梗阻以及胆瘀等症状，而三造口术可以有效地防止上述并发症的发生并进行对症处理，有利于患者的康复。

对于闭合性胰腺损伤患者，损伤控制原则强调术前不必浪费过多的时间去评估患者局部损伤的严重情况，及时的控制出血，对伤口进行清创处理，最大限度的保留胰腺功能并进行充分的引流和处理合并伤是其基本原则[7-8]。可在Ⅰ期简化手术过程中通过腹膜、脾蒂、大网膜皂化斑以及小网膜囊等胆汁黄染、积气、血肿以及腹腔不明血性液等相关症状来判断胰腺的损伤程度，为采用何种胰腺手术方式提供临床依据[9]。此外，在严重创伤患者受伤早期应注意对伤者进行复苏处理，要立即对伤者进行积极的保温以及静脉输注与体温相似的平衡液进行处理，同时通知手术室准备调温手术间，同型红细胞和新鲜血浆备用[10]。在Ⅱ期确定性手术过程中可根据胰腺损伤的具体程度对患者进行手术，如胰腺Ⅲ级损伤的患者可采用快速胰体尾切除术或者在对患者进行简单的清创和止血后对胰腺清创区的断面进行交叉褥式缝合，并在胰床放置引流管进行引流。本研究结果显示，入院时DCS组和对照组的APACHEⅡ、ISS评分比较差异无统计学意义，治疗3 d后两组的APACHEⅡ、ISS评分较入院时均好转，DCS组的APACHEⅡ显著高于对照组、ISS评分显著低于对照组。证实对闭合性胰腺创伤应用损伤控制联合胰外周引流加三造口术可以使患者的病死率和创伤严重程度明显降低。且DCS组的治愈率明显高于对照组，DCS组的死亡率明显低于对照组，但两组治疗结果比较差异无统计学意义，说明DCS下胰周外引流三造口术治疗闭合性胰腺创伤可以明显降低患者的死亡率，并具有和手术治疗相同的临床效果。DCS组的术后并发症中胰周脓肿发生率显著低于对照组，证实了胰外周引流在闭合性胰腺创伤治疗过程中的关键作用，而两组腹腔出血、切口感染、胸腔积液、肺部感染、胰漏发生率差异无统计学意义，由此可知损伤控制理念在处理闭合性胰腺创伤术后并发症方面仍存在一定不足，需要引起足够的重视。

综上所述，DCS下胰周外引流三造口术治疗闭合性胰腺创伤患者具有和手术治疗相同的临床效果，并可以根据患者的损伤部位和程度，选用合适的手术方式进行治疗，同时注意围手术期患者的复苏，患者的康复效果较好、术后并发症率较低，可以达到挽救生命，提高患者术后的生活质量，值得临床应用和推广。

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R657.5

B

1003—6350（2015）06—0865—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0308

2014-09-28)

湖北省自然科学基金(编号：2010CDB05404)

陈志丹。E-mail：chenzhidan0855@163.com