上胸段硬膜外交感神经阻滞在甲状腺手术中的应用

谢志高，杨旺燕，傅润乔

(北京市垂杨柳医院麻醉科，北京100022)

上胸段硬膜外交感神经阻滞在甲状腺手术中的应用

谢志高，杨旺燕，傅润乔

(北京市垂杨柳医院麻醉科，北京100022)

目的将上胸段硬膜外交感神经阻滞(TESB)联合颈丛阻滞麻醉应用于甲状腺手术，观察其能否减轻术中处理上极时的牵拉反应及应激反应。方法选择2013年1月至2015年3月收治的60例ASAⅠ～Ⅱ级甲状腺腺瘤患者，按随机数表法将其随机分为A组和B组，每组30例。A组采用单纯颈丛阻滞麻醉，B组采用颈丛阻滞复合上胸段(T3～4)硬膜外麻醉，硬膜外用0.5%利多卡因。观察两组患者入室后10min(T0)、麻醉完成后5min (T1)、处理上极前5min(T2)、处理上极后5min(T3)、牵拉气管前5min(T4)、牵拉气管后5min(T5)及术毕(T6)等7个时段的心率和血压变化情况。结果两组患者T0、T1、T2、T4、T6时段的平均动脉压及心率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而A组患者T5时段的平均动脉压及心率明显高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者在T2～T3时段平均动脉压及心率均显著上升，在T3～T4时段则均显著下降，而A组患者在T2～T3～T4平均动脉压及心率波动幅度均显著高于B组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)；A组患者处理上极时麻醉优良率为53.33%，明显低于B组的83.33%，差异有统计学意义(P＜0.05)；A组处理气管时麻醉优良率为40.00%，B组为43.33%，A组麻醉中毒率为6.67%，B组为10.00%，两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论上胸段硬膜外交感神经阻滞能明显减轻甲状腺手术中处理上极时的牵拉反应，使其循环更稳定并减轻其应激反应。

上胸段硬膜外交感神经阻滞；循环功能；应激反应

颈丛阻滞是甲状腺手术中常用的麻醉方法，它具有操作简单、术中患者能清醒发音以避免喉返神经损伤等优点，但它也存在心血管反应较常见、术中处理上极时多伴有牵拉反应引起的不适感等缺点[1]。上胸段硬膜外交感神经阻滞(TESB)在我国的应用已有十余年，是一种较为成熟的麻醉辅助技术，其是否能减轻甲状腺手术中的应激反应以及其可能的机制尚未见报道。在现代复合麻醉方法启示下本研究以颈丛阻滞复合TESB，观察其能否减轻甲状腺手术中处理上极时的牵拉反应以及其能否使循环更稳定并减轻其应激反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年1月至2015年3月收治的ASAⅠ～Ⅱ级甲状腺腺瘤择期行甲状腺手术患者60例，均无甲亢、高功腺瘤、严重高血压、心脑血管病史及内分泌系统疾患等病史，近期内未服阿片类药物和心血管活性药物，术前血、尿常规及肝肾功能、心电图检查等基本正常。按随机数表法将其随机分为A组和B组，每组30例。A组患者男性14例，女性16例；年龄25～58岁，平均(46.83±7.19)岁；病程(8.4±2.2)个月；ASI分级Ⅰ级17例，Ⅱ级13例。B组患者男性15例，女性15例；年龄26～57岁，平均(45.50±7.34)岁；病程(8.3±2.5)个月；ASI分级Ⅰ级15例，Ⅱ级15例。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 A组 A组患者仅行颈丛阻滞麻醉(采用改良颈丛阻滞技术)，选胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点外1.0cm为穿刺点；常规消毒，与颈部皮肤垂直进针，进针深度达2～3cm后多可触及横突，退针2mm左右回抽无异常即可注射局麻药5～7ml(1%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液)；退针至皮下，再缓慢垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后，将局麻药8～10ml注射到肌膜下；严密观察有无局麻药中毒反应。对侧行颈神经浅丛阻滞麻醉，方法及用量同前。5～10min后测定阻滞平面；测定平面合格者计入本实验。

1.2.2 B组 (1)B组患者行颈丛阻滞麻醉复合TESB：患者取左侧卧位，常规消毒铺无菌单，硬膜外穿刺选T3～4，向头侧置管3～5cm，退针、固定；回抽正常(无血及脑脊液)，注入0.5%利多卡2ml。观察5min后无异常可再注入3ml。术中持续硬膜外泵注0.5%利多卡因5ml/h。TESB成功的标志[1]：①SBP、DBP下降10mmHg(1mmHg=0.133 kPa)左右，PR减慢5～10次/min；②Horner's征(+)。待确认TESB成功后，再行颈丛阻滞麻醉，方法及用量同A组。(2)术中若患者诉疼痛难忍或躁动不安，可给予静脉注射芬太尼0.025～0.05mg/次，并严密观察有无低氧血症(SpO2＜90%，持续时间大于10 s)、呼吸抑制、呼吸暂停(无呼吸时间大于15 s)并做相应处理。术中密切观察循环情况，如血压超过基础血压的30%，视为血压过高，予静脉注射压宁定12.5～25mg；如血压降低超过基础血压的30%，视为血压过低，予静脉注射麻黄素10～30mg；如心率低于50次/min，可给予静脉注射阿托品0.3～0.5mg；如心率高于100次/min，可给予静脉注射艾司络尔10～20mg。(3)若患者开皮时就极不合作，或加用镇痛药后仍存在疼痛难忍，手术难以进行，可更改麻醉方法并将其排除在本研究外。

1.3 观察指标

1.3.1 血压和心率 观察并比较两组患者入手术室后10min(T0)、麻醉完成5min(T1)、处理上极前(T2)、处理上极后5min时(T3)、牵拉气管前(T4)、牵拉气管后5min(T5)及术毕(T6)合计七个时间点的血压和心率变化。

1.3.2 处理上极及牵拉气管时的麻醉效果 处理上极及牵拉气管时麻醉效果分级[2]：①优，无牵拉反应或反应较轻；循环基本稳定，不加用辅助药即可配合手术；②良，牵拉反应较重；循环有波动但在30%范围内；表现为诉疼痛，加用辅助药疼痛可缓解，有出汗现象；③差，患者术中牵拉反应重，表现为烦躁不安、谵语等；循环波动较大(＞30%)，须加用血管活性药物；疼痛难忍，甚至加用适量辅助药也不能缓解；全身大汗明显等。

1.3.3 不良反应 观察记录患者是否有血压过高(＞30%)、血压降低(＜30%)、心动过缓(＜50次/min)、心动过速(＞100次/min)，是否有躁动、谵语等，是否加用镇痛药、用药量及效果等。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者平均动脉压和心率比较 两组患者在T0、T1、T2、T4、T6时段的平均动脉压及心率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而A组患者T5时段的平均动脉压及心率明显高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者在T2～T3时段平均动脉压及心率均显著上升，在T3～T4时段则均显著下降，而A组患者在T2～T3～T4平均动脉压及心率波动幅度均显著高于B组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者的平均动脉压和心率比较(±s)

表1 两组患者的平均动脉压和心率比较(±s)

时间 平均动脉压(mmHg)t值P值 心率(次/min)t值P值T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6F值0.42821.25970.46793.35691.42333.59900.37080.67010.21280.64160.00140.16000.00030.71211.30030.84670.61922.76890.85663.89030.16080.57630.40070.53820.00750.19760.00010.8728P值A组(n=30)102.07±12.22108.17±15.79101.77±15.01118.78±16.85106.00±12.01125.63±14.96104.37±9.2916.7120.0000 B组(n=30)100.57±14.79102.80±17.20103.43±12.34106.40±11.14101.67±11.55112.82±12.50103.47±9.5112.5270.0000 A组(n=30)77.43±9.6984.10±13.3679.10±10.7289.73±11.6684.53±12.9697.57±13.6384.63±11.6713.5970.0000 B组(n=30)80.47±8.3781.37±11.5580.63±8.2682.77±7.3282.20±7.3586.43±7.7684.23±7.0410.4850.0000

2.2 两组患者处理上极及牵拉气管时麻醉效果比较 A组处理上极时麻醉效果优10例。良6例，差者14例，优良率为53.33%；B组优15例，良25例，差5例，优良率为83.33%。B组患者的优良率高于A组，差异有统计学意义(χ2=6.24，P＜0.05)。A组处理气管时麻醉效果优6例，良6例，差18例，优良率为40.00%；B组优8例，良5例，差17例，优良率为43.33%。两组处理气管时麻醉效果相当，差异无统计学意义(χ2=0.07，P＞0.05)。

2.3 两组患者局麻药中毒反应比较 A组麻醉中发生局麻药中毒反应者2例，其中1例心动过速和1例躁动，未发生中毒反应者28例，中毒率为6.67%；B组麻醉中发生局麻药中毒反应者3例，其中1例心动过速和2例躁动，未发生中毒反应者27例，中毒率为10.00%。两组患者的局麻药中毒反应率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

颈丛阻滞是甲状腺腺瘤手术常用的麻醉方法，但在手术应用中常有阻滞效果不全发生，患者因手术牵拉、疼痛等应激原刺激，导致机体应激反应增加，主要表现为血压、心率波动，极易诱发心律失常、心肌缺血、心衰等不良事件发生；术中处理上极、峡部及牵拉气管时多伴有牵拉反应引起的不适感。目前，随着一些新药和新技术的出现，对于颈丛阻滞下甲状腺手术中出现的心血管反应及牵拉反应的预防和处理措施有了一些新的方法：(1)术中泵注瑞芬太尼：镇痛效果较好，其不良反应发生率与应用剂量相关。有学者认为[3]，区域麻醉或神经阻滞辅助用药剂量0.1 μg·kg-1·min-1很少引起呼吸抑制。另有研究认为：右美托咪定辅助颈丛阻滞负荷剂量0.5 μg/kg(15min泵注完毕)、术中持续泵注维持剂量0.4 μg·kg-1·h-1用于甲状腺手术效果较好，并发症较少[4]。

手术创伤是一种严重的伤害性刺激。甲状腺是由内脏神经支配的，既有内脏运动神经，又有内脏感觉神经。内脏神经分为交感神经和副交感神经两部分，颈部交感神经低位中枢位于脊髓T1～5灰质侧角。TESB[5]经硬膜外阻滞了T1～5交感神经节前纤维，可以将经交感神经周围部向上传导至中枢的通路阻断；同时，因为脊神经是混合性神经纤维，既有运动纤维成分，又有感觉纤维成分，经其他通路上传的冲动到达中枢后，其效应也有可能通过经自主神经的通路(如交感神经、迷走神经等)下传到各效应器官；而TESB亦可将部分伤害性刺激引起的反射效应的下传通路阻断。TESB还可能与颈丛阻滞麻醉有协同作用。

本研究结果显示，两组患者T0、T1、T2、T4、T6时段平均动脉压及心率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；A组牵拉气管前后(T5)的平均动脉压及心率显著高于B组(P＜0.05)；两组T2～T3时段平均动脉压及心率均显著上升(P＜0.01)，两组T3～T4时段平均动脉压及心率均显著下降(P＜0.01)，A组T2～T3～T4时段平均动脉压及心率波动幅度显著高于B组(P＜0.01)。这说明B组A组患者相比，患者术中的牵拉反应明显减轻同时，A组患者处理上极及牵拉气管时麻醉效果显著低于B组，说明B组处理上极及牵拉气管时麻醉效果更好，循状态环更平稳，能配合手术顺畅进行。从生理学角度讲，在应激原的作用下，机体可出现一系列神经内分泌反应，其中以交感-肾上腺髓质系统兴奋引起儿茶酚胺大量释放和下丘脑-垂体-肾上腺皮质分泌促肾上腺皮质激素和肾上腺糖皮质激素最为重要[5]。TESB后，由于患者手术期间应激反应减轻，血糖浓度可能波动不大。故对于已有糖尿病的患者而言，复合TESB可能让其更安全的度过围术期。

循环系统的变化亦可一定程度上反映机体应激反应程度。其主要表现为：因儿茶酚胺分泌增加而导致的心率加快，心肌收缩力增强及血压升高等。轻度患者可仅感觉心悸不适、头晕，严重者可诱发心律失常、甲亢危象等并发症；尤其对于已有高血压、冠心病、动脉硬化、脑血管疾病等基础疾病或老年患者，易致围术期心律失常、心力衰竭甚至心、脑血管意外死亡。

复合TESB后患者的应激反应明显减轻，心肌耗氧量降低，改善[6]血流动力学，扩张心区和胸部的血管，增加心肌血流、血氧等供应，改善心肌代谢，阻断了交感神经介导的体内体外不良因素的影响，明显提高冠心病患者围术期的安全。最近的研究表明：TESB后两侧颈上神经节必然阻滞，而获得改善脑供血的作用；颈部交感神经阻滞具有扩张脑血管，改善微循环的作用[7-8]。故对于已有心、脑器官基础疾病的患者而言，复合TESB可能让其更安全的度过围术期。

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R581

B

1003—6350（2015）22—3377—03

2015-9-14)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1225

谢志高。E-mail：xzg18@tom.com