标准化管理控制急性白血病患者院内感染的效果评价

□吕红姣LV Hong-jiao

急性白血病(Acute Leukemia，AL)是血液系统的恶性肿瘤之一，是一类起源于造血干细胞（Haematopoietic Stem Cell，HSC）的恶性疾病，随着环境的改变，目前发病率较高[1]。急性白血病患者机体免疫功能低下，联合化疗是其主要的治疗手段，而大剂量化疗药物的毒性抑制作用及治疗过程中其他药物如激素、免疫抑制剂等药物的抑制作用致其免疫功能进一步低下，从而极易诱发感染，在众多的报道中其感染发病率位居前列，给社会及患者带来严重的压力[2]。目前针对急性白血病患者院内感染提出了众多的控制及管理措施，旨在降低院内感染的发生，本研究就目前临床上标准化管理模式在控制急性白血病患者院内感染的作用作一综述，为后期的临床研究及更好的控制急性白血病院内感染提供理论支持。

目前所有的院内感染诊断以2001年国家卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[5]：患者入院时不存在感染，在入院48h后发生的感染，入院48h后出现下列情况之一为合并院内感染：有感染的定位症状和体征；血、尿、痰、咽、肛周及病灶分泌物病原学培养阳性，X线、B超等检查有阳性结果；或在原有感染基础上出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体基础上又培养出新的病原体。

急性白血病患者发生院内感染情况

1.急性白血病院内感染部位。急性白血病患者免疫力低下，加上联合广谱抗菌药物的治疗，致病菌易通过口腔、上呼吸道、泌尿道以及皮肤等侵入人体从而引起感染，据目前的研究发现[6]，呼吸道感染是最常见的白血病患者的院内感染，其次为口腔感染和血液感染。

2.急性白血病发生院内感染的危险因素。白血病患者除了疾病自身因素加重了院内感染发生外，其他因素也是不容忽略的。目前的文献报道显示[7]：患者的年龄、糖皮质激素应用、外周血中性粒细胞绝对值计数、化疗周期、住院天数、治疗时间、近期感染和住院季节为急性白血病院内感染的危险因素，且经多因素Logistic回归分析发现，这些危险因素均为急性白血病患者发生院内感染的独立危险因素。另外患者化疗后白细胞数小于4.0×109/L和住院时间大于30天为引起白血病患者血液感染的主要危险因素[8]。故了解急性白血病患者院内感染的危险因素，并针对这些危险因素采取积极的治疗及护理对患者安全渡过化疗期有重要的意义。

3.急性白血病患者发生院内感染的常见病原菌。急性白血病患者感染的病原体主要为寄居体内的微生物，目前研究发现[9]，病原菌主要以革兰氏阴性菌，如大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌和肺炎雷伯氏菌，以及真菌为主。其机制可能为革兰氏阴性菌为条件致病菌，在患者免疫力低下的情况下，这些细菌易通过皮肤或黏膜的损伤处进入体内；同时已感染者携带的呼吸道病毒、存在于食物或水中的致病菌、污染的环境以及带菌的健康护理员等也增加了感染的易感性[10]。

但近些年的研究发现[11]，革兰氏阳性球菌，如凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌属引起的感染有上升趋势。其原因可能与近年来导管插管比例的增加，微生物通过被污染的器械进入体内的几率增加及预防性抗生素的广泛使用导致患者菌群失调，易于发生感染有关；同时患者需要反复的骨穿、腰穿及血管穿刺等诊疗性操作将外界的病原菌带入体内，细菌粘附、定植于患者不同部位，在患者免疫力下降时发生感染[13]。

近几年来真菌感染比例有明显上升，病原菌以白色念珠菌多见，可能与近年来高效、广谱抗生素及糖皮质激素应用增加有关。同时，抗生素的广泛使用增加了二重感染的危险性，曲霉菌的感染明显增多[14]。

标准化管理模式

1.标准化管理模式定义。标准化管理模式是指通过医院自身的情况，结合某疾病的自身特点，对患者实施一种特定的管理模式，从而更好地规范临床医护人员的医疗行为，减少临床处理事件的随意性[15]。并随着对疾病的认知及相关指南的改变，做出专家级的临床方案供临床参考[14]。这并非所谓的硬性规定，因为标准化管理模式需要通过专家小组的协商来设计的最佳的治疗计划，避免了由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，从某种角度上保护了病人的利益[16]。

2.标准化管理模式的制定及实施步骤。根据医院自身条件并参考标准模式构建标准化管理模式，主要由各科室的医生和护士组成，形成管理规程，所有人员按照其项目流程执行。并建立监测制度，主要由责任护士负责实施。具体要求为[17]：（1）当天的护士要协调协助患者按时按质的完成操作项目；（2）责任护士要负责患者每天的活动并对患者的饮食进行指导；（3）培训护士需要定期对患者及其家属进行宣传教育，主要是本病的基本知识以及基本护理，饮食状况等；（4）护士还要对患者预期出院及出院时相关手续列入本模式中，按照计划执行；（5）当患者出现病情异常，可能原有的模式不再适合，此时需要与医生、家属讨论并加以修改；（6）有会诊或者检查报告时，需要协调其它部门按要求准时完成；（7）定时召开多专业人员会议商讨各种已出现或即将发生的问题。

3.标准化管理模式在临床研究中的应用。随着院内管理的加强，目前标准化管理模式逐渐在临床中被广泛应用，尤其是护理管理。标准化管理模式为护理人员制定了严格的责任制度，增加了查房频率；其次是加强院内环境的管理，采用集中的管理模式，加强环境消毒，对患者实施一对一的护理模式；再者加强了医护管理，制定了严格的操作制度和标准，要求所有护理工作必须确保无菌操作，对特殊病情实施带证上岗[18]。

已有文献报道[19]，标准化管理模式对于降低院内感染有着显著效果，与常规护理模式相比，不仅降低了患者院内感染发生率，且得到了患者及家属的肯定，对提高院内管理有着极其重要的作用。

4.标准化护理管理模式对急性白血病患者院内感染的应用效果。目前，对于急性白血病患者院内感染患者除了对症治疗外，其重点在于如何预防，从而达到降低院内感染的发生率[14]。石红等[20]采用加强护理查房对急性白血病患者院内感染的抑制作用的研究发现，实验组的患者感染比例为19.0%，对照组的患者感染比例为31.8%，对比可知，经过加强护理和护理查房的措施后，实验组患者感染率明显低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。白燕玲等[21]采用加强护理对控制白血病患者院内感染抑制的研究中发现，试验组收集病例126例，发生感染24例，感染率为19.0%，对照组157例，发生感染50例，感染率为31.8%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

急性白血病患者发生感染后，不仅此后的化疗疗程、剂量受到影响，还使化疗间隔时间延长，治疗有效性降低，远期效果不佳。针对急性白血病患者感染的危险因素采取目标性监测，在感染发生前即采取积极的对症治疗及保护性隔离对及时有效预防感染发生是非常有意义的[22]。临床医护人员需要及时了解本院的急性白血病化疗患者感染发生情况，积极采取控制其感染发生的危险因素，同时制定有针对性的加强护理措施，为临床管理者制定感染管理办法提供依据，以期发挥护理的最大作用，达到降低急性白血病患者院内感染率的目的。

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