多层螺旋CT对胃肠道间质瘤的良恶性诊断价值

李明柳，王任国，何志伟，卢杰源

(高要市人民医院放射科，广东 高要 526000)

多层螺旋CT对胃肠道间质瘤的良恶性诊断价值

李明柳，王任国，何志伟，卢杰源

(高要市人民医院放射科，广东 高要 526000)

目的 探讨多层螺旋CT扫描对胃肠道间质瘤的良恶性诊断价值。方法回顾分析48例经术后病理证实的GIST患者的临床及多层螺旋CT扫描资料。结果48例胃肠道间质瘤(GIST)中，良性12例，潜在恶性13例，恶性23例。肿瘤直径＜5 cm组19例，恶性3例，肿瘤直径≥5 cm组29例，恶性20例；有囊变坏死或溃疡改变31例，其中恶性22例，无囊变坏死共17例，其中恶性1例；14例有转移改变者病理均为恶性。样本中肿瘤大小≥5 cm组恶性程度较高，且肿瘤体积越大，恶性程度亦相对越高，呈一定的正相关改变，合并有囊变坏死、溃疡或转移者，其恶性程度亦显著增高(P＜0.05)。结论多层螺旋CT对GIST的定位、定性诊断有重要价值，多种CT征象有助于对GIST良、恶性做出准确判断。

胃肠道间质瘤；多层螺旋CT；三维重建技术

胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，具有潜在恶性[1]，对准确判断GIST的良恶性具有重要的临床意义。多层螺旋CT时间分辨率及空间分辨率大幅提高，运用气、水对比充盈空腔后VE重建(仿真内窥镜)技术，对某些部位(如胃、小肠)GIST的诊断甚至可以婢美内镜检查[2-3]。本文对近年经我院手术病理确诊病例的临床资料及多层螺旋CT表现进行回顾性分析，探讨多层螺旋CT对胃肠道间质瘤良恶性的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析本院2007年7月至2014年6月经手术病理证实的48例GIST患者的临床资料，其中男性30例，女性18例，年龄46～79岁，平均56岁。临床主要表现为上腹部不适、肠道功能紊乱10例，腹痛、腹泻10例，腹胀不适、消化不良12例，便血、黑便或大便次数及性状改变4例，贫血伴晕厥2例，腹部不适扪及腹部包块8例，无明显症状、体检中心例行体检、或者做其他检查时偶然发现者2例。病程2个月至5年。

1.2 方法 全部患者均例行多层螺旋CT平扫及增强扫描，采用Siemens SOMATOM Definition AS+128层螺旋CT扫描仪，管电压采用120 kV。检查前患者禁食6 h，前1 d给予番泻叶开水冲泡口服清洁肠道，扫描前口服1.5%泛影葡胺水溶液或2%甘露醇溶液800～1 000 ml。患者取仰卧位，先进行平扫，平扫完成后再进行增强扫描，采用经肘静脉团注对比剂(碘海醇300 mgI/ml)，剂量约为每公斤体重乘以1.2 ml，速率为4.0 ml/s，采用双筒高压注射器，之后追加生理盐水，两者总量约≤120 ml，利用人工智能技术进行智能触发扫描，将触发阈值设置为100 Hu，ROI设置于降主动脉，一次深吸气屏气无间断扫描，获取动脉期图像，延迟55 s获取静脉期图像，得到原始数据，在Syngo后处理工作站利用0.75 mm层厚进行冠状位及矢状位MPR重建，并进行特殊重建如容积再现(VRT)、最大密度投影(MIP)、仿真内窥镜(VE)等重建观察病变血供情况、立体位置，以及肠道内部受压或受侵情况。

1.3 影像学评价标准 选择我院两位资深医师对CT影像成像质量进行评判，对病变的CT表现进行分析研究，根据横断面影像、MPR重建及特殊重建影像，综合判断，包括病变的部位、生长方式、大小、形态、密度、边缘及与相邻器官或结构的关系，病变血供，动静脉期强化程度、坏死囊变以及转移表现。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，分别采用χ2检验进行组间比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.5 GIST病理学的良恶性判断标准 Emory等[4]提出将GIST分为良性、恶性、潜在恶性，具备1项恶性标准，或2项潜在恶性指标诊断为恶性；仅有1项潜在恶性指标时诊断为潜在恶性；而无上述指标时提示良性。标准如下：①肿瘤诊断为恶性标准包括肿瘤具有浸润性或肿瘤出现远、近脏器的转移；②肿瘤诊断为潜在恶性标准包括胃间质瘤直径＞5.5 cm，肠间质瘤＞4 cm；胃间质瘤核分裂象＞5个/50 HPF，肠间质瘤核分裂象＞1个/50 HPF；肿瘤内部出现坏死、囊变、出血；核异形较为明显；肿瘤细胞排列密集、丰富[2-3]。

2 结果

2.1 GIST的CT表现 GIST肿瘤大小相差较大，肿块的最大径范围为1～17 cm，其中＞5 cm者29例；肿块较大者常表现为分叶状或不规则状，较小者多数为类圆形；48例患者中有30例病灶边界较清晰，与周围组织分界清楚，有14例病变边界较为模糊不清，与周围组织分界不清。良性肿块直径多＜5 cm，类圆形，密度一般较为均匀，境界较清，或仅轻度压迫邻近器官或组织，极少侵犯邻近器官或组织，少见钙化(图1)。恶性者肿块直径多≥5 cm，形态也不规则，可呈分叶状，密度多不均匀，其内常可见更低密度坏死、囊变区，也可表现为肿块周边密度尚均匀，但肿块中心出现坏死、囊变、出血，肿块境界大多数模糊不清，与周围器官或组织粘连、分界不清(图2)。恶性或潜在恶性肿瘤，常常侵犯周围器官或组织，可有肝、腹膜、肺等转移表现，而淋巴结转移则较为少见。增强扫描GIST实性部分明显不均匀强化，其内低密度囊变或坏死区无强化，并且增强扫描的静脉期强化程度高于动脉期。观察发现良性病变者一般无合并消化道梗阻表现，部分恶性病变者有一定的消化道梗阻表现，主要为病变较大压迫周围肠道，或侵犯周围肠道，引起肠道缺血、水肿、或与周围组织粘连引起的不完全性消化道梗阻改变。

图1 胃小弯良性间质瘤CT表现

图2 小肠恶性间质瘤CT表现

2.2 手术及病理表现 48例患者均行手术治疗并做病理切片，结果证实病变位于胃部20例，位于小肠17例，位于回盲部6例，直肠乙状结肠交界区4例，位于肠系膜内1例。其中瘤体位于消化道腔内23例，位于腔外者25例。根据Emory等[4]提出的标准，病理切片根据肿瘤的大小、核分裂的数目、细胞的密集程度以及核异形性等改变，判定本组病例良性12例，潜在恶性13例，恶性23例，见表1。

表1 胃肠道间质瘤MSCT影像表现与病理结果对照（例）

3 讨论

3.1 GIST的临床表现 绝大多数GIST发生于胃肠道壁，以胃和近段小肠最为常见，不足10%发生于食管、结肠及直肠，少部分发生于胃肠道外，如肠系膜、网膜和腹膜后间隙等[5-6]。GIST多见于中年及老年人，最常见的临床症状是中上腹部不适、腹部肿块以及黑便、便血等，不具备特异性。临床症状与肿瘤大小、发生部位、肿物与胃肠道管壁的关系以及肿瘤的良恶性有关。肿瘤较小者(直径＜2 cm)常无症状，往往在体检和其他手术时无意中发现。肿瘤发生于胃肠道腔内患者常常表现为呕吐、腹痛、消化道出血等，而发生于胃肠道腔外者主诉多为腹部包块就诊。

3.2 GIST的诊断方法比较 传统X线钡剂造影检查操作方便、费用低廉，以往常常用作GIST的常规检查方法。一般表现为胃肠黏膜下肿块或外压性病变，可突向腔内使胃肠腔变形，局部黏膜展平或消失。X线钡餐检查虽可观察胃肠外肿块引起胃肠道与邻近器官的压迫、移位及变形等，但观察肿块与胃肠道关系受到一定限制，而且GIST倾向于胃肠道腔外生长，因此X线钡餐检查往往不能正确估计肿块的大小和形态，更无法对肿块的良恶性进行定性诊断。GIST在胃镜或肠镜下表现为黏膜下包块，表面可光滑，中心亦可坏死形成溃疡，因肿块位于黏膜下，取活检时候难以取到肿瘤实质标本或早期病变，仅仅取得肿块部位的黏膜，往往难以作出定性诊断。内镜超声检查在协助定位诊断方面具备一定的优势，但在定性诊断方面仍然存在困难[4]。MRI由于具有较高的软组织分辨率，且可以多平面、多序列成像，在对GIST的定性诊断方面具有明显的优势，但由于检查费较为昂贵，县市级医院MRI仪器普及率远远落后于MSCT，且县市级医院临床医师对于MRI检查的诊断价值认识有待提升，笔者所在单位行腹部MRI的病例较少；MRI存在扫描速度慢，图像质量容易受肠道蠕动、呼吸伪影影响，在此不作讨论。

3.3 多层螺旋CT在GIST良恶性鉴别诊断的优势 多层螺旋CT扫描可通过多种重建手段，三维MPR、CPR等，对病变进行全方位、多角度的分析，确定肿瘤的起源部位，并能清晰显示其内部结构，全面地显示肿瘤的生长方式与周围组织的关系，准确判断肿瘤是否有邻近组织器官的转移、是否有淋巴结转移等等。多层螺旋CT的VRT、MIP等可以显示肿瘤供血动脉，以及与周围血管的关系。VE重建可以观察胃肠道管腔内病变情况以及管腔受压侵犯程度，为鉴别肿瘤的良恶性、以及对临床诊疗提供更多信息。有学者研究发现，良性GIST的肿瘤一般直径＜5 cm，边界清楚，呈类圆形，且大多数内部密度均匀，偶尔可出现钙化；极少出血、坏死，增强扫描强化程度相对较轻；肿瘤与周围组织境界清楚或仅存在压迫、推移；而恶性GIST肿瘤直径大多≥5 cm，肿瘤边缘可有分叶或形态不规则，肿瘤内部常出现囊变、坏死、出血，增强扫描现实肿瘤实质显著强化，且与周边结构的分界趋于模糊，提示对周围组织、器官的侵犯，可以出现转移[5]。本组23例恶性GIST中，有20例肿瘤直径均＞5 cm，22例CT显示肿块内密度不均，可见囊变、坏死灶或出血，与文献报道[6-7]相符。所以，笔者认为恶性GIST的CT表现为：边缘不规则、密度不均匀，肿块体积较大、增强扫描不均匀强化、常并发溃疡、瘤周及瘤体内簇状或线状排列的扩张血管影；良性GIST的CT表现为：圆形或类圆形肿块、密度较为均匀、体积较小、增强扫描强化较为均匀、少见坏死及周围组织侵犯征象。

[1]Marshall TG,Vitimin D.Discobery outpaces FDA decision making [J].Bioessays,2008,30(2):173-182.

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[3]周敬林,吴永华.CT和超声内镜诊断胃肠道间质瘤的价值分析[J].中国医药指南,2013,11(13):171-172.

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Diagnostic value of multi-slice spiral CT in benign and malignant gastrointestinal stromal tumors.

LI Ming-liu, WANG Ren-guo,HE Zhi-wei,LU Jie-yuan.Department of Radiology,People's Hospital of Gaoyao City,Gaoyao 526000, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of multi-slice spiral CT in the diagnosis of benign and malignant gastrointestinal stromal tumors(GIST).MethodsThe clinical and multi-slice spiral CT data of 48 patients pathologically confirmed as GIST were retrospectively analyzed.ResultsAmong the 48 patients,12 were diagnosed as benign,13 were potentially malignant,and 23 were malignant.There were 19 cases with tumor diameter＜5 cm,of which 3 cases were malignant.There were 29 cases with tumor diameter≥5 cm,of which 20 cases were malignant. There were 22 cases of malignant among the 31 cases of cystic necrosis or ulceration,and among the 17 cases without cystic necrosis there was 1 case of malignant.The 14 cases of metastasis with pathological changes were all malignant.In patients with tumor size≥5 cm,degree of malignancy was higher,and the degree of malignancy got higher as the tumor volume got larger,showing a positive correlation.The degree of malignancy was significantly higher in patients complicated with cystic necrosis,ulceration,or metastasis(P＜0.05).ConclusionMulti-slice spiral CT has significant value in the location and qualitative diagnosis of GIST,and multiple CT findings contribute to diagnosing the benign and malignant nature of GIST.

Gastrointestinal stromal tumors;Multi-slice spiral CT;Three-dimensional reconstruction

R445

A

1003—6350（2015）08—1156—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0413

2014-07-25)

李明柳。E-mail：toptianyu@163.com