三种内固定方法治疗老年人骨质疏松性股骨粗隆间骨折的优缺点分析

王智，任平，王杰，郑木平，罗敏生

(深圳市南山区西丽人民医院骨科，广东深圳518055)

三种内固定方法治疗老年人骨质疏松性股骨粗隆间骨折的优缺点分析

王智，任平，王杰，郑木平，罗敏生

(深圳市南山区西丽人民医院骨科，广东深圳518055)

目的比较微创内固定系统(LISS)、滑动加压动力髋螺钉(DHS)和股骨近端防旋髓内钉(PFNA)三种内固定治疗老年人骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法回顾性分析我科2011年11月至2013年11月因骨质疏松性股骨粗隆间骨折的老年患者共67例，其中LISS组23例，DHS组22例，PFNA组22例，比较三组患者的手术一般情况、治疗后的Harris评分和治疗6个月后的临床疗效。结果LISS组的手术时间、术中出血量、骨性愈合时间显著长于DHS组和PFNA组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。DHS组的手术时间、术中出血量、骨性愈合时间显著长于PFNA组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。LISS组术后1、6个月的Harris评分显著低于DHS组和PFNA组，DHS组术后1、6个月的Harris评分显著低于PFNA组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。三组的临床疗效分布及优良率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论三种内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效相当，但PFNA相对LISS和DHS内固定，其手术创伤较小，康复时间快，可作为老年股骨粗隆间骨折手术首选。

内固定；老年；骨质疏松；股骨粗隆间骨折

股骨粗隆骨折是髋部常见损伤现象，尤其是在老年人群。该疾病常伴有骨折疏松以及其他慢性疾病，若不及时治疗则会发生全身并发症[1]。骨质疏松性股骨粗隆骨折患者会有局部疼痛、肿胀且肢体活动受限等临床症状。临床治疗该疾病的主要方式为手术，其手术方法有微创内固定系统(Less Invasive Stabili-zation System，LISS)、滑动加压动力髋螺钉(Dynamic Hip Screw，DHS)及股骨近端防旋髓内钉(Proximal Femoral NailAnti-rotation，PFNA)三种，该三种方法均能有效缓解患者的临床症状，但手术时间、术中出血量及恢复时间不同，具有不同的临床治疗效果[2]。本文主要分析以上三种内固定方法治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的临床效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我科2011年11月至2013年11月收治的骨质疏松性股骨粗隆间骨折的老年患者67例，所有患者均经双侧髋关节X线片明确诊断。排除标准：(1)开放性骨折；(2)因骨肿瘤、骨炎等其他原因导致的骨折；(3)合并其他部位骨折的患者；(4)合并髋部陈旧性骨折的患者；(5)合并严重心、肝、肺、肾及血液系统疾病，不能耐受手术的患者；(6)术前行保守治疗的患者。67例患者中LISS组23例，男性13例，女性10例；年龄61～82岁，平均(71.9±2.4)岁；AO分型：A1.3型2例，A2.2型11例，A2.3型9例，A3.1型1例。DHS组22例，男性11例，女性11例；年龄62～84岁，平均(72.4±2.2)岁；AO分型：A1.3型3例，A2.2型9例，A2.3型9例，A3.1型2例。PFNA组22例，男性12例，女性10例；年龄63～82岁，平均(72.2±2.6)岁；AO分型：A1.3型3例，A2.2型10例，A2.3型8例，A3.1型1例。三组患者间的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 LISS组实施微创内固定系统治疗。患者在全麻状态下选取仰卧位，在C型臂X线机辅助下确认复位良好，皮下触及股骨大转子。选择患者股骨近端外侧切口，沿大转子顶端为中心切开6～8 cm口子，切开阔筋膜张肌，钝性分离股外侧肌，显露出骨折断端。沿股外侧肌下与股骨骨膜上间隙向股骨远端插入LISS钢板，调整钢板，保障与股骨近端相贴服。近端拧入4枚锁定螺钉，远端借助瞄准器进行锁定。在C型臂X线机下，确认钢板、螺钉位置及长度，冲洗伤口，止血，放置引流管，缝合关闭切口。

1.2.2 DHS组实施滑动加压动力髋螺钉治疗。患者在全麻状态下在牵引床上选取平卧位。在C臂机透视下选取患侧髋部外侧纵切口，切口长10 cm，显露患者股骨大粗隆与股骨干上段外侧，且在大转子下2～3 cm处用骨钻开孔，放置导针角度定位器。135°置入导针至软骨下10 cm，在C臂机监视复位满意后，在导针上方打入防旋转导针，拧入动力髋螺钉，依次拧入皮质骨螺钉固定钢板。冲洗伤口，置引流管，缝合伤口。

1.2.3 PFNA组实施股骨近端防旋髓内钉。患者取侧卧位，身体前倾20°，牵引患肢至骨折复位满意后固定，取股骨粗隆正中纵形切口，切口长5 cm，切口位于股骨大粗隆近端，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿肌纤维方向分离臀中肌至股骨粗隆。在粗隆顶点或偏内侧前中处穿入导针，沿股骨向远端进入16 cm，C型臂X线机透视下观察导针位于股骨中心，扩张近端髓腔至15 cm，将合适的主钉安装在导向器上，打入股骨髓腔内，并在股外侧近端置入螺旋刀片引导针，借用钻头将股骨近侧皮质沿导针钻开，根据骨髓腔内导针深度，将合适的PFNA沿导针锤入股骨，拧紧髓内钉尾端螺帽。冲洗伤口，置引流管，缝合伤口。

1.3 观察指标(1)手术一般情况：记录对比三组患者的手术时间、术中出血量、骨性愈合时间；(2)髋关节功能评定：三组患者在术后1、6个月采用Harris法评分评价髋关节功能，包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面[1]。

1.4 临床疗效评价三组患者在术后6个月评价临床疗效。Harris评分得分：90～100分，优；80～89分，良；70～79分，可；＜70分，差。

1.5 统计学方法将所得数据应用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，三组间采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验；计数资料采用χ2检验、等级计数资料采用非参数检验，计数资料采用百分率，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术一般情况比较LISS组的手术时间、术中出血量、骨性愈合时间显著长于DHS组和PFNA组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。DHS组的手术时间、术中出血量、骨性愈合时间显著长于PFNA组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。PFNA组手术时间最短、术中出血量最少、骨性愈合时间最快，见表1。

表1 三组患者手术的一般情况比较(±s)

表1 三组患者手术的一般情况比较(±s)

注：a和PFNA组比较，P＜0.05；b和DHS组比较，P＜0.05。

组别骨性愈合时间(周)例数术中出血量( m l )手术时间( m i n ) L I S S组D H S组P F N A组F值P值1 4 . 2 9 ± 2 . 3 7ab1 3 . 0 6 ± 2 . 4 5a1 1 . 2 1 ± 2 . 8 0b6 . 6 8 1＜0 . 0 5 2 3 2 2 2 2 2 1 0 . 7 1 ± 2 0 . 6 4ab1 9 0 . 5 4 ± 1 9 . 4 3a1 7 0 . 2 6 ± 1 8 . 3 7 1 6 . 8 6 8＜0 . 0 5 1 0 8 . 9 7 ± 7 . 8 3ab9 4 . 2 5 ± 3 . 5 8a8 5 . 4 7 ± 4 . 0 1 1 2 . 5 2 9＜0 . 0 5

2.2 三组患者治疗后的Harris评分比较LISS组术后1、6个月的Harris评分显著低于DHS组和PFNA组，DHS组术后1、6个月的Harris评分显著低于PFNA组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组患者治疗后的Harris评分比较(±s，分)

表2 三组患者治疗后的Harris评分比较(±s，分)

注：a和PFNA组比较，P＜0.05；b和DHS组比较，P＜0.05。

组别L I S S组D H S组P F N A组术后1个月5 2 . 3 4 ± 3 . 3 8ab5 9 . 2 6 ± 3 . 0 9a6 5 . 7 8 ± 3 . 5 6例数2 3 2 2 2 2术后6个月6 8 . 9 0 ± 5 . 1 7ab8 0 . 5 1 ± 4 . 5 8a8 7 . 6 9 ± 4 . 9 2 F值P值1 2 . 8 4 1＜0 . 0 5 1 6 . 6 7 1＜0 . 0 5

2.3 三组患者的临床疗效比较PFNA组、LISS组、DHS组的疗效分布比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，PFNA组的优良率高于LISS组和DHS组，但差异均无统计学意义(χ2=3.877，P＞0.05)，见表3。

表3 三组患者的临床疗效比较[例（%）]

2.4 三组患者的并发症比较LISS组术后肺部感染1例，电解质紊乱1例；DHS组术后切口表浅感染1例，泌尿系感染1例；PFNA组术后患侧大腿疼痛1例，肝功能异常1例，予以对症抗感染、对症治疗后好转。三组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折在全身骨折中占2%～4%，其中约90%发生在65岁以上的老年人[3]。高龄骨折患者常伴有各种内科疾病，保守治疗周期长，易发生各类并发症，致死率和致残率较高[4]。对于无手术禁忌证的老年股骨粗隆间骨折患者，手术通常是首选的治疗方法，但由于此类骨折往往因骨质疏松引起，因此对内固定物的选择有特殊要求[5]。髋关节是下肢活动的关键部位，具有屈、伸、收、展、旋内、旋外的作用，是人体保持直立的基础。股骨粗隆间骨折患者术后恢复不良将对髋关节活动产生巨大阻碍，从而影响患者的预后[6]。目前，临床上常用的LISS、DHS等易造成髋关节活动度下降，同时增加严重并发症发生风险[7]。近年来PFNA在股骨粗隆间骨折患者的治疗方面获得广泛应用，可以减少出血、缩短手术时间，且在恢复关节功能、减少并发症发生等方面具有优势，还可提高骨折复位质量[8]。

PFNA可以对周围松质骨产生挤压作用，使得主钉与夯实的骨质之间形成锚合力，固定更加牢靠。可以有效维持股骨头血液供应，促进骨折愈合速度。对胶原纤维进行定向、塑造，提高功能恢复效果。还可以维持髋关节结构稳定，保障患者可以在早期进行适当坐起、下蹲等功能锻炼，使髋关节功能尽快恢复，关节活动度恢复至正常范围[9]。

本研究通过对67例老年人骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的临床资料进行回顾性分析，分别对比LISS、DHS和PFNA三种内固定治疗方法对股骨粗隆间骨折的治疗效率及治疗价值，同时分析三种治疗方法的临床治疗特征。研究结果发现股骨粗隆间骨折的临床治疗中股骨近端防旋髓内钉的治疗效果显著性高于微创内固定系统与滑动加压动力髋螺钉，具有更高的临床应用价值，这一结果和相关文献报道的数据相一致[10-11]。因此，我们认为，临床上对于骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的治疗，采用股骨近端防旋髓内钉治疗方案，手术时间最短，出血量最少，切口长度最小，康复快，可以缓解患者的临床症状，提高疾病的治疗效率。

综上所述，股骨近端防旋髓内钉治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折具有显著的临床疗效，可以有效缩短手术时间，减少术中出血量，减少对骨折端血供的损伤，有利加快骨折愈合速度，安全性较高，值得在临床中进一步推广与使用。

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Analysis of the advantages and disadvantages of three internal fixation treatments for osteoporotic intertrochanteric fractures in the elderly.

WANG Zhi.REN Ping,WANG Jie,ZHENG Mu-ping,LUO Min-sheng. Orthopaedics Department,Xili People's Hospital of Nanshan District,Shenzhen 518055,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical curative effects of less invasive stabilization system(LISS), sliding dynamic hip screw(DHS)and proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)in treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures in the elderly.MethodsBy retrospective analysis of 67 cases of elderly patients with osteoporotic intertrochanteric fracture in our department(time limited from November 2011 to November 2013).There 23 LISS cases(Group LISS),22 DHS cases(Group DHS),and 22 PFNA cases.Compared the general surgery conditions,postoperative Harris scores and the clinical efficacy at the 6thpostoperative month of the three groups.ResultsThe operation time,intraoperative blood loss and osseous healing time of Group Liss were significantly more and longer than those of Group DHS and Group PFNA.The differences were statistically significant(P＜0.05).The operation time,intraoperative blood loss and osseous healing time of Group DHS were significantly more and longer than those of Group PFNA.The differences were statistically significant(P＜0.05).The Harris scores respectively at the 1stand 6thpostoperative month of Group LISS were significantly lower than those of Group DHS and Group PFNA.The differences were statistically significant(P＜0.05).There was no statistically significant difference between the distribution and excellent rate of clinical effect of three groups(P＞0.05).ConclusionAll three internal fixation methods showed similar efficacy in treatment of intertrochanteric femoral fracture.While PFNA showed its characteristics of less surgical trauma and faster recovery time,compared to LISS and DHS,and can thus be the first choice in the elderly femoral intertrochanteric fracture operation.

Internal fixation;Elderly;Osteoporosis;Intertrochanteric fracture

R683.42

A

1003—6350(2015)01—0031—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0010

2014-08-01)

广东省科技计划项目(编号：粤科函社字[2010]1096号)

王智。E-mail：Wangzhi120@126.com