临床思维训练软件用于内科实习的实践与探索

陆耀红，张 锋，李 萍，王道珍，邹 扬

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

临床思维训练软件用于内科实习的实践与探索

陆耀红，张 锋，李 萍，王道珍，邹 扬*

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

目的:评价临床思维训练软件——DxR的教学效果。方法:将58位医学生分为DxR组和对照组。比较两组学生的自我评价和出科考试成绩。结果:自我评价:DxR组在“自信程度”和“主动学习”方面优于对照组。出科考试:DxR组在“问诊思路”“现病史书写”“诊断及鉴别诊断”“治疗计划制定”和“总体评价”方面优于对照组。结论:DxR教学能增加医学生的自信程度，促进主动学习，并能训练医学生临床思维能力。

临床思维;医学模拟教学;实习

一、引 言

疾病的诊断不是简单的对号入座，而是要将所获得的临床资料及其与疾病的关系进行逻辑推理，这需要有科学的临床思维。医学生刚刚步入医学殿堂，正是培养和形成临床思维的最佳时期。但是长久以来，临床思维的培养一直是医学教学的一个难点，源于没有良好的训练方法和评估手段。DxR是一套“虚拟病人”软件，国外广泛用于医学生临床思维训练和评估，其信度和效度已经被肯定［1］。2009年中国协和医科大学出版社引进该系统并翻译成中文版［2］。本研究将DxR引入内科实习，以评估其教学效果。

二、研究对象和方法

1.研究对象。将2013年6月至2014年3月在上海交通大学附属第六人民医院内科实习的58位学生随机分为两组:DxR组:30人;对照组:28人。

2.研究方法。对照组采用传统实习模式，DxR组在传统模式上加入DxR教学。

DxR教学过程:(1)培训:首先，教师介绍DxR研发背景、主要功能。然后，选择一个公开病例“慢性阻塞性肺病”进行现场演示，逐个板块讲解操作方法。最后，学生练习，熟悉DxR软件操作流程，直至能独立使用。(2)病例练习:学生在内科实习期间每两周完成一个病例，共三个病例:“慢性心功能不全”“十二指肠溃疡出血”和“糖尿病”。每个病例完成时间为1小时。(3)反馈评估:每个病例练习完成后，系统会自动给出参考答案，供学生评估。

学生自我评价与出科考试:(1)自我评价:内科实习结束后，学生从问诊技巧、沟通交流、自信程度、主动学习四个方面自评打分，满分100分。比较两组学生自我评价差异。(2)内科实习结束后进行出科考试，分问诊，病史书写，口试三个大站。问诊站从问诊技巧、问诊思路、沟通交流三方面评分，每个小项满分100分。病史书写从现病史、体格检查、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗计划五方面评分，每个小项满分100分。口试站满分100分。最后教师根据各站的表现给予总体评价，满分100分。比较两组学生出科考试成绩差异。

3.统计方法。使用SPSS 19.0软件进行统计，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为具有统计学差异。

三、结 果

1.两组学生基线资料。共有58位学生入组，DxR组30人，对照组28人。男性28人，女性30人;五年制50人，八年制8人。两组学生基线资料，包括性别、年级、学制、进入实习前内外妇儿理论课程成绩均没有统计学差异。

2.自我评价。DxR组学生在“自信程度”和“主动学习”方面高于对照组。在“问诊技巧”和“沟通技巧”上两组没有统计学差异(见表1)。

表1 两组学生自我评价

3.出科考试。在问诊表现中，DxR组学生的“问诊思路”得分高于对照组;而在“问诊技巧”和“沟通交流”方面两组没有差异。在病史书写方面，DxR组学生在“现病史”“诊断及鉴别诊断”“治疗计划”方面表现优于对照组。DxR组学生“总体评价”得分高于对照组(82.17±1.81 vs 81.04± 1.76，P=0.019)(见表2)。

四、讨 论

临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程［3］。培养科学的临床思维方式是每位临床工作者的首要目标，也是医学生不可缺少的必修课程。

表2 两组学生出科考试成绩

传统评价临床思维的方法是病例分析题，一般仅看诊断是否正确。因为无法获得学生的思维过程，所以无法细致地评估学生的临床能力，也不利于教师发现教学中的薄弱环节，存在明显不足。DxR教学软件的一个显著特点是能够监测学生遇到“患者”时所做的每项操作，并对学生展现的临床推理能力提供反馈信息。这种全过程的记录不仅可以帮助医学生形成、完善、规范诊断思维;也能为教师全面分析学生诊断思路提供一个可靠的依据。我院前期的实践表明大部分医学生对这套软件接受并认可［4］。本研究是之前研究的延续和深入，以客观的考核成绩评价该软件的教学作用。

问诊是诊疗的第一步，也是最能体现临床思维的医疗行为之一。本研究中接受DxR教学的学生总体上问诊条理清晰、要点把握得当，“问诊思路”得分高于对照组(P= 0.002)。而在“问诊技巧”和“沟通交流”方面，DxR教学没有显示出优势。原因可能在于人机对话不够灵活，使DxR在沟通技巧训练方面对学生帮助有限。因此，我们正在考虑将DxR与标准化病人结合用于临床教学，利用标准化病人易于沟通，灵活性强的特点，加强包括沟通在内的医学人文方面的训练。

医学生由于临床实践少，思维较局限。DxR教学可以培养学生全面的思考问题能力，只有具备全面的证实诊断、详细的鉴别诊断、合理的费用控制能力，而且诊断正确，学生才可以得到高分。所以，DxR不是片面地追求结果，更看重诊断的思路。病史书写的优劣可以间接反映临床思维是否清晰。DxR组学生在病史书写上总体优于对照组。特别是在现病史书写、诊断及鉴别诊断、制定治疗计划等方面得分明显高于对照组。

DxR教学培养学生独立思考问题的能力。整个病例操作模拟临床场景，需要学生独立判断和思考。对于刚刚接触临床的医学生来说，这种教学方式使学生克服了初次面对患者时的害羞和紧张不安的心理，可以帮助医学生逐步完成从学生到医生的角色转换，使他们面对患者时更加自信、坦然。因此，接受DxR训练的学生自信程度明显高于对照组(P= 0.003)。

DxR除了培养学生良好的思维习惯，也大大激发了学生们学习的兴趣。本研究中DxR组学生主动学习的欲望明显高于对照组，差异具有统计学意义(P=0.000)。首先，DxR对于中国学生来说是一种新型的教学方式，学生对此充满好奇。其次，DxR病例练习需要学生自己查阅资料、形成讨论、探究结果，这样的过程促进了学生主动学习。

DxR教学软件在国外已经是一种非常成熟的教学模式和手段。国内在这一领域尚处于起步阶段，基于国外的成功经验，我们认为DxR将会有较好的发展前景。虽然它也面临着国产相似教学软件竞争的压力及“成本和效用”的问题，但是无论如何，以DxR为代表的临床思维模拟教学方式将成为传统教学和临床实践教学的有效辅助手段。

［1］Myers JH，Dorsey JK.Using diagnostic reasoning(DxR)to teach and evaluate clinical reasoning skills［J］.Acad Med，1994，69(5):428-429.

［2］邱 猛，檀朝霞.信息产品对以病例为基础的临床教学模式的推动［J］.医学信息学杂志，2012，33(8):89-92.

［3］张希德.内科临床思维［M］.北京:科学出版社，2000:48.

［4］陆耀红，邹 扬，施丹丹，等.DxR Clinician在国内医学模拟教学中的应用［J］.中华医学教育探索杂志，2014，13(4):402-406.

Using clinical thinking training software in internal medicine practicum

Lu Yaohong，Zhang Feng，Li Ping，et al
(Shanghai Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200233，China)

Object:To evaluate the effectiveness of the clinical thinking training software-DxR.Methods:58 clinical interns were divided into DxR group and the control group.Self-assessment and exam scores were compared.Results:Self-assessment results indicated DxR group were significantly better in self-confidence and active learning.Exam results showed DxR group did better in interview thinking，history of present illness，diagnosis，treatment and overall assessment.Conclusion:Training of DxR can not only promote students self-confidence，willingness to learn，but also improve their clinical thinking.

clinical thinking，simulation-based medical teaching，practicum

G434

A

1002-1701(2015)08-0075-02

2014-08

陆耀红，女，医学硕士，主治医师，研究方向:医学模拟教学。

上海交通大学医学院教育研究课题(YB130912)。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.040