胸外科临床教学内隐心理表象重建模型及其研究思路

管琳

(昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032)

胸外科临床教学内隐心理表象重建模型及其研究思路

管琳

(昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032)

胸外科临床教学包括见习与实习两个部分。教学目标是完成前期理论向临床实践的正迁移。而形成迁移的重要认知活动是心理表象在记忆中的表征。教师指导学生通过积极想象重现前期基础课程所形成的心理表征，与临床复杂情景结合，经由无意识类化、抽象，自动生成、建立理论联系临床的深层次表征。因此，表象重建的教学过程与传统外显学习不同，并不事先有意识揭露临床诊疗的相关知识与操作规则，而具备明显的内隐性。最后，初步分析理论模型的实证研究思路，为后续深入探索提供依据。

胸外科;临床教学;心理表象;重建;模型

胸外科学概念抽象，临床情景复杂、多变，给医学生学习带来很大困难。胸外科临床教学包括前期见习与后期实习两个部分，传统“灌输式”的教师有意识地根据教材挑选典型病例或视频，以教师讲解、学生记忆为主，具备一定的实践操作机会，但重复停留于外显学习层次，即师生均付出意志努力有意识地控制每个细节。外显学习是人类获取知识的基本途径和主要过程［1］，但是单一满堂灌的外显学习占用有限的认知资源，且医学生见习、实习期短，带教者因兼顾临床而精力有限。因此，内隐心理表象重建教学模型具有重大理论价值与现实意义。

一、提出理论假设

胸外科理论学习与实践的心理表象是教学情景中具体刺激特征的表征形式;想像操作促进胸外科临床心理表象的重建，本质上是一种内隐性的类化、抽象反应，形成内隐学习;内隐性的表象重建操作能在一定程度上掌握胸外科临床情景复杂规则中的一部分，与外显学习协同作用后，可提高学习能力、处理问题能力的正迁移效果。

二、内隐心理表象重建的理论模型及其研究方法

(一)理论模型建立的研究方法与可行性。

1.理论分析法。回顾国内外文献，进行理论基础分析。19世纪Helmholtz首次提出知觉依赖于无意识推断(Unconscious Inference)的内隐观点，之后的研究越来越涉及较高级的神经活动，即学生将教学情景获得的理解能力无意识地类化、整合为一种学习敏锐性［2］，表现出有利于新问题解决的倾向，称为正迁移，反之为负迁移。形成迁移的重要认知活动是心理表象，即感知觉刺激不存在时，仍能再现曾经被感知的刺激映像，是当前不存在事件的心理表征［3］。

Kosslyn等认为［4］表象包括表层表征和深层表征(本义表征和命题表征)。医学教学情景中学生首次看到的图谱、动画、症状等是出现于视觉短时记忆中的表层表征，形成“像什么”的感知。贮存于长时记忆中后形成深层表征，如胸外科疾病的X线摄片是怎样而非像什么的精确表象，即本义表征，解决“是什么”的问题。心理表征认知活动的基本方式是类化，即对相似、相关的材料具有对比、类型归纳、整理的抽象活动，因此，本义表征经类化后抽象为各种临床资料内在联系的、可完整解释病情进行诊断的命题及操作步骤，因具备解释每一个动作目的之功能，而能够指导行为更准确、更合理，此即命题表征，解决“为什么”的问题。表层表征为深层表征提供素材，深层表征可于曾经的刺激不在眼前时重建表层表征。

表象重现的最主要技术是想像［5］。当临床教学情景隐藏了学习任务的重要规则时，持传统教学理念的教师有意识揭示这种被掩蔽的信息，导向外显学习，内隐学习的教师并不主动有意识披露，而是通过想象性的表象操作，重建心理表征，不经意识努力便促进学生发现隐藏的联系性和规律。另有报道［6］，意识逐渐接近被重复操作的心理表象后可协同内隐与外显两种学习行为，达到认知资源共享，提高效果。

2.专家访谈法。采用非结构式专家访谈法进行咨询以论证理论模型的可行性。鉴于研究的跨学科性质，必须咨询外科学、教育心理学、解剖学、生理学、病理学、诊断学。访谈专家是持续从事教学超过10年的教授或副教授。并经反复修订，形成理论模型。

(二)形成理论模型。

依据教育心理学，以胸外科实习、实习教学目标、要求为中心和考核标准，参考形态学、功能学相关学科教学目标，建立内隐心理表象重建教学理论模型(见附图)。

附图 内隐性表象教学法应用于医学临床教学的理论模型

临床知识之间具有高度的相似性和联系，这是知识表征之间在心理活动层面类化、抽象、迁移的基础。从解剖学等为代表的形态学科到生理学为代表的功能学科，认知加工完成了从短时记忆的表层表征向理解生命内部规律的深层表征的转化。其后，在病理学、诊断学中重现并抽象为病理变化规律等更精确的深层表征。而胸外科理论课学习、见习标准化病人(Simulate Patients，SP)［7］、实习期面对复杂临床情景时，不仅需要再现前期知识表征，即“重”，更需重复操作教学情景的刺激，类化新表象，即“建”。

教师在胸外科临床教学过程中并未有意识提前揭示正确答案或示范操作步骤，而是通过学生的想象，主动、下意识地挖掘出临床诊疗活动的内在规律，赋予教学情景丰富的内隐迁移特性。当两种学习形式建立协同机制后，教师再有意识地通过简短讨论、总结概念。

三、内隐心理表象重建的实证性研究思路

(一)重组教学内容及顺序。

以“临床症状→体检→处理程序→客观检查→鉴别诊断→明确诊断→根据治疗原则确定治疗方案→操作技能→概念讨论”组织教学。理由:更符合胸外科临床医生诊疗疾病的思维逻辑，如果开始即精讲概念或复习前期基础知识势必导致外显学习情景。

(二)教学方法的研究思路。

1.想像训练一。指导学生闭目想像临床情景(如在急诊科，你问车祸伤的病人……，看到……，查体……)的表层表征→借助前期基础学科所建立的深层表征重现曾经的表层表征(如脑海中出现图形、功能动态画面等……)→逐步重建下一步诊疗的命题表征(外伤导致……，因此，说明了什么?)→在想像中形成概念性结论→师生共同讨论。

2.想像训练二。观看患者视频时，分别停留于某一图像和情景→闭目想象临床理论课深层表征→重现临床理论课表层表征→重建更符合临床实际的命题表征→学生观察病人→师生讨论概念、纠正偏差。

3.想像训练三。改良文献报道的方法［5］，闭目想像理论课及见习中所形成的操作技能心理表象→想像正在具体处理和操作→实践操作，教师纠错→师生讨论。课后重复练习，巩固内隐与外显协同学习的迁移效果。

(三)教学效果研究思路。

采用过程性与生成性教学效果评价相结合、设计对照组双盲法进行研究。其中，过程性评价是指教师、学生、患者三方在教学过程中对理论掌握情况、操作进行动态评定;生成性评价是指通过教学，教师对学生最终掌握临床知识与技能的情况进行评定;在研究中严格设计传统教学组进行对照研究，除教学因素外排除其他变量对教学效果的影响;研究结束的效果评定者和被试学生均对研究不知情，排除期待、暗示等影响因素。评价指标主要包括以下几个方面。

1.成绩考核。统一命题，教师流水批阅评分;病案考核在完成见习或实习离科前提交一份标准住院病历;操作与口试考核，现场评分。总成绩按一定比例合理分配。

2.问卷调查法。自拟教师评价问卷，评定每个学生在教学中的动态表现，包括参与度、积极性、解决问题能力、协作精神五个方面。自拟学生自我评价问卷评定自己在教学中的主观感受，包括学习兴趣、自信心、自主学习能力、解决问题能力、学习效率、临床适应性六个方面。

四、结 语

现代心理表象研究成果应用于胸外科临床教学，目前尚未见报道。其他学科的报道在理论模型与操作方面与胸外科教学差异较大，无法照搬。因此，尚需进一步研究，解决诸多难题:其一，内隐性学习强调教师在教学初期不能给出结论、揭露规律，因此，想像中的引导、启发是关键，需更新教学观念，统一培训，掌握专业知识和心理操作技能;其二，胸外科临床情景的复杂性决定了心理表象类化、抽象的具体表现与机制尚待进一步实证研究阐明;其三，想像性指导语既须简单、精炼、准确，又在隐去内在联系性的基础上发挥暗示、引导之功效，是全新的课题，需在实证研究中进一步修正、完善;其四，教师要根据不同的学生因人施教，是否存在普适性的表象范式，亟需探明。

［1］陈 嵘，秦 竹，马定松.通过“游戏”在生理教学中建立内隐学习模式［J］.中国高等医学教育，2010(9):59，60.

［2］陈 嵘，郑 梅，海青山.生理学支撑—活动教学模式在临床思维培养中的应用［J］.中国高等医学教育，2008(12):106，116.

［3］Richardson A.Mental imagery［M］.London:Routledge＆Kegan Paul，1969:56.

［4］Kosslyn，S.M.Information representation in visual images［J］.Cognitive Psychology，1975(7):341-370.

［5］谭 剑，宋远斌，杜庆锋，等.表象训练对临床医学生腹腔镜下缝合技能学习影响的实验研究［J］.现代消化及介入诊疗，2011，16 (6):350-354

［6］葛 操，白学军.材料规则难度对内隐与外显协同学习的影响［J］.心理与行为研究，2009，7(2):121-126.

［7］陈玉清，常亚杰.模拟教学结合问题教学模式在医学临床教学中的应用［J］.高教探索，2012(1):103.

G642.0

A

1002-1701(2015)09-0084-02

2014-09

管 琳，女，主治医师，讲师，研究方向:胸外科临床教学与治疗。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.09.043