NCCN指南在肿瘤学临床教学过程中的应用及临床价值研究

李 琴，赵鹏飞，庞 慧，曹邦伟

(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100053)

●临床教学

NCCN指南在肿瘤学临床教学过程中的应用及临床价值研究

李 琴，赵鹏飞，庞 慧，曹邦伟*

(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100053)

肿瘤学NCCN诊疗规范指南制定建立在循证医学证据支持上。肿瘤内科提倡通过NCCN诊疗指南规范临床行为，提高患者生活质量，延长患者生存时间。带教老师在教学过程及教学内容上应对医学生进行循证思维的培养，以NCCN指南指导诊治的基础上，做到循证、多学科、个体化治疗。

肿瘤;NCCN;循证医学;教学

近几年肿瘤的发病率及死亡率逐年增高，尽管目前肿瘤的诊断与治疗也取得飞速发展，但肿瘤患者整体预后仍然很差。以往肿瘤科医师常根据经验制定诊疗方案，由于缺乏循证医学的支持，并不能显著延长肿瘤患者生存期，因此肿瘤医学界提倡根据国际或国内肿瘤学诊疗指南来规范临床行为，提高患者生活质量，延长患者总体生存时间。

美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)已发展出一套提升癌症管理品质的临床工具。NCCN肿瘤临床实践指南的发展及成形是以临床研究证据为依据，以专家委员共识为驱动，确保病患能获取最先进的预防、筛检、诊断、治疗及其他支持性疗程法，从而达成最佳疗效成果。NCCN指南针对约97%的癌症种类提供相应的治疗方案。基于持续性研究发现及资料不断更新的性质，NCCN肿瘤临床实践指南亦相应维持更新的脚步，期望能提供给肿瘤医疗从业人员最先进的临床资讯，从而帮助医生作出最佳治疗决策［1］。NCCN更与中国医疗界权威机构合作，共同发表了亚洲共识声明(Asia Consensus Statements)，推出区域性修正的NCCN指南中国版(NCCN Guidelines:China E-ditions)。本研究旨在对我院肿瘤内科临床轮转医生进行NCCN指南的培养并评价其在临床的应用效果。

一、资料与方法

(一)研究对象。

选取首都医科大学附属北京友谊医院肿瘤内科2010年10月至2014年8月轮转医师共计60名，其中男生30名，女生30名，均为2个月轮转时间。所有轮转医师以1：1被随机分配至NCCN指南教学组(依据最新NCCN指南指导诊治)与传统医学教学组(依据内科教科书内容指导诊治)。轮转医师进入肿瘤内科后进行肿瘤基础知识测试，两组成绩无统计学差异，P＞0.05。两组教学均采用同一统编教材、同一带教教师。

(二)典型病例资料的选择。

病例入选主要参照以下标准:(1)选自本科室临床常见典型肺癌患者，分别以NCCN指南最新版及内科学肺癌相关章节作为肺癌的诊治依据。(2)为使肺癌症状、体征具有完整性和立体感，在观察临床典型病例的同时，尽可能收集同一肿瘤的实验室、影像学等经典辅助资料、图片，甚至是视频材料。

(三)教学过程。

1.熟悉与了解NCCN指南的证据。NCCN对证据和共识的分类:I类:高水平证据(如随机对照试验)提出的建议，专家组一致同意;2A类:基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意;2B类:基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧;3类:基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显分歧。NCCN建立在循证医学的基础上，为了竖立循证医学的理念，开设循证医学小课堂，详细介绍循证医学，使轮转医师明白经验医学与循证医学的不同，引导学生们在解决每一个临床问题时尊重与应用客观证据。

2.建立正确的肿瘤诊治思维模式，通过循证医学思维模式的培养来指导NCCN指南的应用，分以下五个具体步骤: (1)临床实践中发现问题，提出问题。培养学生如何从在NCCN指南中通过循证医学的角度来评价不同方法在肿瘤诊断中的地位与价值。(2)检索回答问题的最可靠证据。老师在带教中引导学生检索肺癌最新版NCCN指南，并明确回答每一个问题的证据级别。(3)严格评价证据的可靠性、正确性和临床实用性。老师在带教中充分引导轮转医师查询NCCN指南每一级别证据的相关临床试验，来保证证据的可靠性、正确性。(4)结合临床技能和实践，实施证据。带教老师指引轮转医师在制定治疗方案的过程中，除了考虑患者临床病理类型、体能状况，脏器功能的同时，还必须考虑患者的分子标记物，将临床基础知识与最新治疗理念相结合，最终决定治疗方案和药物的选择。(5)对证据支持下的治疗效果进行评估。带教老师指导轮转医师评价疗效时，不再单纯以实验室检查结果作为评价的惟一标准，而是以RECIST评价标准来严格评价，同时兼顾到了生活质量的改善、治疗的不良反应等。

(四)问卷调查。

调查内容:严谨科学研究思维的建立;查询NCCN指南的熟练程度;不同级别证据的认知程度;正确评价证据的能力;理论联系实践的能力;综合临床评价能力。轮转结束时对所有轮转医师以无记名问卷方式进行调查，问卷回收率100%。对每一名医师最后接诊的典型肺癌病例进行相关知识的全面评价与考核。

(五)统计分析。

数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析，成绩用均数±标准差表示，采用t检验进行两组数据的比较，P＞0.05为无统计学差异。

二、结 果

(一)问卷调查。

NCCN指南教学组六项调查指标的提升均优于传统医学教学组，尤其在循证医学思维的建立、查询NCCN指南的熟练程度、不同级别证据认知程度等方面较明显(见表1)。

表1 肿瘤科轮转医师对NCCN指南教学及传统医学教学的评价 n(%)

(二)两组医师病例考核成绩比较。

轮转结束后，对每一名医师最后接诊的肺癌病例进行相关知识的全面评价与考核，结果表明两组成绩有显著性差异，P＜0.05(见表2)。

表2 肿瘤科轮转医师出科成绩的比较

三、讨 论

传统教学模式(Lecture-Based Learning，LBL)以教材为中心，采取了老师讲，学生听为主的填鸭式教学模式;重视知识传授，忽视学生的主动性，能动性;过分强调肿瘤学科的完整性与系统性，但所学内容落后于学科最新发展，影响学生对最新专业知识的掌握。这种模式培养出来的学生，实际工作能力及创新能力较差，不利于专业人才的培养。

肿瘤学的迅速发展与肿瘤学教学内容的相对滞后，迫使教师与时俱进，改变传统的教学模式，采用科学的，循证医学证据来指导临床实践。NCCN肿瘤临床实践指南大多以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验为依据，寻找更多准确的诊断试验、预后指标和更安全、有效的肿瘤防治措施。其中的研究以肿瘤患者为对象，强调以人为本，研究结论更真实、可靠，为临床决策提供了更可信的依据，帮助肿瘤科医生快速获取所需的科学证据。循证医学教学过程要求肿瘤科专科医师应尽可能全面掌握NCCN指南或者中国肿瘤诊治指南［2］。为了坚持以NCCN指南为依据进行肺癌患者诊治，我们强调了以下几点:(1)每周利用查房时间对典型肺癌病例重点讨论，培养轮转医师循证医学方法和思维的建立。(2)在临床教学中，教师应指导学生从患者症状、体征出发，不断运用NCCN指南建议的手段和方法，为患者选择诊断方法、进行鉴别诊断、制定治疗方案、分析新问题产生的原因、下一步的处理措施等。(3)当学生遇到困难时，教师应及时给予帮助与指导，鼓励学生辩证查询所需文献。

例如，(1)针对肺癌的诊断，NCCN中提及目前肺癌的主要诊断方法有X线检查、支气管镜检查获取组织供病理切片检查、痰液中找脱落癌细胞;胸部CT，MRI、PET/CT、剖胸探查术、纵隔镜检查等。如何评价上述方法在肺癌早期筛查中的地位与价值，从循证医学的角度发现单纯行胸片筛查或联合脱落细胞学检查不能减低肺癌死亡率;美国国家早期肺癌行动计划已经评价每年进行低剂量CT筛查是否能增加有肺癌危险因素患者早期肺癌的检出率，其数据表明每年进行一次低剂量CT筛查可以检出I期肺癌患者，如立刻进行手术切除，10年生存率可达92%，然而所有未治疗的患者将在5年内死亡。合理筛查能够增加早期肺癌的诊断率，从而使患者获得很好的生存结果。上述循证医学证据就为肿瘤医师提供筛查早期肺癌的最佳方法，指导肿瘤科医师的临床实践活动。(2)肺癌治疗手段繁多，通过NCCN指南中的最佳证据，指导肺癌患者选择真正有效的治疗方法。肿瘤的个体化特性表现得愈加淋漓尽致，不同肿瘤的分子病理标志存在极大的区别，即使患同一种肿瘤的不同个体之间、甚至同一个体的肿瘤发展的不同阶段，肿瘤的分子病理标志也存在着不同。必须根据病人的分子病理检测结果进行治疗方案和药物的选择。例如，EGFR突变患者可选择小分子酪氨酸激酶抑制剂。 北京友谊医院肿瘤内科严格按照NCCN指南对肿瘤科轮转医师进行了培养和实践。NCCN指南教学组六项调查指标的提升均优于传统医学教学组。NCCN指南教学组轮转医师大多数建立了严谨的科学研究思维;在收集证据的过程中，轮转医师掌握了如何查询NCCN数据库来寻找解决问题的确切依据;还可进行荟萃分析，对证据的真实性和可靠性进行严格评价;轮转医师可以科学应用NCCN指南，结合临床实际情况，制定针对不同患者的个体化治疗方案;NCCN指南教学组轮转医师出科成绩均显著高于传统教学组。这些均提示对肿瘤科轮转医师应采取依据NCCN指南的教学方法。

NCCN指南是肿瘤学科诊治的标准，鼓励肿瘤科专业医师及临床轮转医师，积极学习NCCN指南，将NCCN指南与临床实践密切结合，真正为肿瘤患者制定个体化、标准化治疗，最大限度为肿瘤患者带来福音。

［1］李德彪，郭书伟.NCCN指南在肿瘤学课程教学中的应用［J］.吉林医学，2011(22):95296.

［2］吴德华，罗何三，王 剑，等.NCCN指南教学在肿瘤规范化治疗教学中的应用［J］.重庆医学，2011(24):2477-2479.

Using NCCN in the clinical teaching of oncology and its clinical value

Li Qin，Zhao Pengfei，Pang xinqiao，et al
(Department of oncology，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China)

The NCCN guidelines are established on the basis of evidence-based medicine.The clinical behavior of doctor in the oncology department is normalized by NCCN guidelines.To afford evidence-based，multidisciplinary，personalized treatment for patients，preceptors need to train students of evidence-based thinking and let them base their diagnosis and treatment on NCCN to make evidence-based，multi-disciplinary and individual treatment regimen.

Tumor;NCCN;Evidence-Based Medicine;Teaching

G642.0

A

1002-1701(2015)09-0067-03

2014-11

李 琴，女，博士，副主任医师，研究方向:恶性肿瘤的早期诊断与晚期综合治疗。

国家自然科学基金(NO.81301912，81272615)，北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养(2014-3-005)。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.09.035