案例教学法在血管外科研究生教学中的应用

桑宏飞，周为民

(1.苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004;2.南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330006)

案例教学法在血管外科研究生教学中的应用

桑宏飞1，周为民2*

(1.苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004;2.南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330006)

目的:探讨案例教学法(Case-Based Learning，CBL)在血管外科研究生教学中的应用和效果。方法:2005年来我科共招收硕、博士研究生33名随机划分为CBL教学组(n=18人)和传统教学组(n=15人)。结果:CBL组在考试总成绩及病案分析方面优于传统教学组。在提高学习兴趣及效率、临床思维、交流与表达能力、促进师生沟通优于传统组。结论:CBL教学法能有效提高教学质量，并获得较高的评价，但须不断更新病例库，加强教师的主导作用，完善教学评价系统。

案例教学法;血管外科;研究生;教学

血管外科作为一门新兴学科在综合性医院日益受到重视，学科具有专业性、实践性强，知识更新快，新的治疗理念及技术手段层出不穷等特点。培养出满足临床需要的血管外科医师已成为研究生教育急需解决的问题。研究生具备了一定的理论知识，因此，在教学中更应注重培养研究生独立的认知疾病、解决临床实际问题、主动学习及促进发展学科的能力。2005年以来我们探索采用CBL教学法应用到研究生教学中，取得较好的教学效果。

一、对象与方法

1.研究对象。2005年至2013年我院血管外科招收的硕、博士研究共33人，硕士25人，博士8人，均为男性。年龄24-36岁。随机分组，3人一组。其中CBL教学法18人，传统教学法15人。带教老师为具有丰富临床经验的副主任职称以上的医师。

2.教学方法。(1)CBL组:案例来源:一是我科病例库(以往收治的临床病例的收集及整理);二是研究生临床工作中接触到病例。教案实施:研究生全程参与临床诊疗工作，带教老师结合实际病例鼓励学生通过独立思考作出诊断，并提出治疗方案。教师根据不同的诊疗阶段设计问题，引导研究生自主学习。每周组织一次病例讨论，讨论中要求研究生提前根据临床资料，病史特点，做出初步诊断及治疗方案。讨论中要求每位研究生都要发表自己的看法和观点。研究生发言后，教师根据病种，将病例库中同类疾病引入讨论环节，进行病例相关重点内容的讲解，分析诊断思路，评述治疗难点，介绍本病国内外研究热点及最新动态，拓展研究生的思路，加深对相关疾病的认知。讨论中教师要有意识、有目的地引导并鼓励研究生大胆质疑，发挥学生的主观能动性，提出推理和设想，培养他们的创新思维能力。病例讨论结束时，教师指出研究生在讨论中出现的主要问题，纠正一些模糊认识及错误的观点，并以小结形式总结归纳所学的知识。(2)传统教学组:按照教学大纲的要求以具体疾病制作多媒体课件，用传统讲授方式讲解血管外科常见疾病的病因、病理生理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则及方式。同时，在带教教师的指导下完成临床工作，如:查房、病历书写、术后切口换药、介入及手术操作等，并参加科室病例讨论。

3.效果评价。(1)考试。围绕教学知识点出考试题对研究生生进行测验，试题分理论和病案分析两部分，理论部分占80%，包括选择题、判断题、简答题;病案分析部分占20%，测试基本知识点、临床病案分析、鉴别诊断和治疗计划的能力。比较CBL组和传统教学组的考试成绩。(2)问卷调查。采用自行设计满意度问卷调查研究生对教学法的评价。调查内容分7项(提高学习兴趣及效率、提高临床思维、促进知识的掌握与应用、拓宽知识面、提高交流与表达能力、促进师生沟通、学习压力)，每项有满意及不满意2种选择，满意率以选择满意数来计算百分率，了解两组研究生对教学法的态度与评价。

4.统计方法。采用SPSS 18.0对数据进行处理，统计方法t检验和x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

二、结 果

1.考试成绩比较。CBL组和传统教学组在理论考试部分成绩无显著性差异;但进一步分析发现，在理论部分的选择及判断题上，即临床判断、逻辑能力两组有差异;在简答题无明显区别，表明记忆能力无区别。病案分析方面:两组的成绩显著性差异，主要体现在临床病例分析和鉴别诊断上，而在基础知识点和治疗原则上无显著性差异，即CBL组学生的临床分析能力优于传统教学组。两组在总成绩方面存在显著差异(见表1)。

2.问卷调查。分析问卷调查结果发现，CBL组学生认为其在提高学习兴趣及效率、提高临床思维、提高交流与表达能力、促进师生沟通优于传统教学组，但CBL组研究生感觉上课有压力明显高于传统教学组。促进知识的掌握与应用、拓宽知识面两组无显著差异(见表2)。

表1 两种教学模式测试成绩比较(±s)

表1 两种教学模式测试成绩比较(±s)

分组 n 理论成绩 案例分析成绩 总分CBL 18 61.89±6.25 15.17±2.68 77.06±6.21传统教学组 15 58.20±7.59 7.47±1.88 65.67±8.26 t — 1.53 9.34 4.52 P — 0.136 ＜0.001 ＜0.001

表2 两种教学模式的满意度比较

三、讨 论

1.CBL优势。上世纪初美国哈佛大学医学院最先将CBL应用于医学教育，其教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”。教师有针对性选择病例，根据学生所掌握的知识精心设计问题，而学生充分运用所掌握的知识，自主地进行分析或决策，运用科学的方法，作出正确的判断和决策［1］。该教学方法已得到国外医学教育专家的认可，认为能缩短了理论与临床实践之间的距离，扩大学生的知识面，培养学生理论联系实际、分析和解决问题，特别锻炼学生的决策能力及临床应对能力。同时，CBL促进学生与教师及同学交流，调动学生学习积极性，激发了学生的学习动机，培养学生团结协作、积极进取的科学精神，提高了自身综合素质。近年来CBL成为我国医学教育改革的方向之一［2-3］。

2.教学实施的注意事项。CBL是以病例作为教学的起点和归宿，选择好、运用好、管理好病例是CBL教学法成功的关键。病例选择要遵循典型性、真实性、前沿性及跨学科性的原则［4］。首先，要紧扣大纲选择简单的典型性病例，这些真实的病例能够反映血管外科基础知识、常见病诊治等，有助研究生的理解和记忆;其次，为满足更高层次的需求，还要选择一些具有跨学科性复杂病例或运用新技术、前沿性病例，使研究生通过学习认识到疾病的多样性、复杂性，对疾病的新研究方向、诊疗技术进展有深层次的认识。这些病例的讲授拓展研究生的视野，提高其学习兴趣，为今后临床及科研打下扎实的基础。病例运用上由浅入深，循序渐进，避免因病案复杂超出研究生知识范围而对CBL产生厌倦。研究生随机分配到治疗组(治疗组包括:指导教师、主治医师、住院医师、研究生)，以治疗组为单位接触患者，让研究生参与患者的整个诊疗过程。研究生利用课外时间进行相关病例文献检索及阅读，然后治疗组成员间进行多次病例的分析与讨论，主要由研究生发言，阐述诊断依据、诊疗方案、治疗的风险及收益、预后，相关疾病循证依据及进展等，并形成汇报材料。最后，带教教师主持各治疗组进行病例讨论，每位研究生必须认真回答其他组人员提出的疑问和质询。带教教师对该疾病进行综合分析，系统化整个过程。经过数次训练，提高其分析解决问题的能力，训练其临床诊疗思维。病例库的管理十分重要。血管外科知识技术更新快，淘汰也快，要求教师平时收集及整理并定期更新病例库，保证病例库的先进性。这部分工作量较大，常需要2到3人分工负责。科内定期讨论决定病例是否录用。平时将录用的病例制作成幻灯或视频，方便以后应用。

3.教师的作用及要求。CBL教学对教师提出更高要求。课前要根据研究生的学习状况和能力，选择好适当病例，设计好问题，规划好学习重点和难点，有针对性地开展讨论。对CBL过程进行主动、有效的控制，一方面鼓励研究生养成提出问题，灵活运用知识，拓宽诊断思路，解决问题的能力，另一方面，当讨论存在争议时，引导研究生回到讨论的主题上来，以免破坏整个讨论过程，背离CBL的最初目的。这些都要求教师应有扎实广博的学科知识、丰富的临床经验及教学素养。

4.不足及改进之处。当前的教学考试评估系统，侧重于背记，不利于CBL教学。我们在考试中增加了病例分析题的比例，并增添了问卷调查，以客观、全面的比较两种教学法。但缺少对研究生综合能力的持续性评估，如CBL讨论的表现、病例报告、学习记录等。我们发现CBL组研究生的压力较传统组高，要求教师在教学中及时对学生进行心理疏导，以利于CBL教学的顺利开展。

虽然CBL法可以提高研究生的临床分析能力，但这并不等于可以忽视理论学习，提高研究生综合素质仍需要将理论及临床实践有机结合起来。

［1］杨光富，张宏菊.案例教学:从哈佛走向世界——案例教学发展历史研究［J］.外国中小学教育，2008(6):1-5.

［2］王华荣.以案例教学推动大学课堂教学模式改革的实践与探索［J］.中国大学教学，2011(4):62-64.

［3］郑葵阳，刘 莹，徐继承，等.构建医学本科案例教学体系的实践探索［J］.中华医学教育杂志，2012，32(5):728-730.

［4］张家军，靳玉乐.论案例教学的本质及特点［J］.中国教育学刊，2004(1):48-51.

G643

B

1002-1701(2015)10-0120-02

2014-10

桑宏飞，男，博士，教授，副主任医师，研究方向:血管外科。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.061