现代医学模拟技术在临床思维训练中的应用

谢似平，常 实，梁 莉，张霓妮，邬 晶，张国刚

(中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008)

现代医学模拟技术在临床思维训练中的应用

谢似平，常 实，梁 莉，张霓妮，邬 晶，张国刚*

(中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008)

临床思维能力的培养是医学生临床素质教育的核心，我院临床技能训练中心利用Microsim医学虚拟系统与SimMan高端综合模拟人开展临床思维训练，取得较为满意的效果。总结分析医学模拟技术在临床思维训练中的应用体会及优缺点，认为虚拟病例及综合模拟病例教学更能加深学生对疾病的理解，有利于提高学生思维的独立性、灵活性和逻辑性，是训练医学生临床思维的一种有效手段。

医学模拟教育;临床思维能力;情景模拟教学

临床思维又称诊断思维，是以病人为中心，通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查获得所需临床资料，并对相关信息进行分析、综合、判断和鉴别的过程［1］。临床思维能力的培养是医学生临床素质教育的核心，但事实上由于临床工作的繁重、学生人数的增加、患者维权意识的增强等原因，导致医学生在临床学习过程中较少有机会接受全面的临床思维训练［2］。

我院临床技能训练中心近几年来将Microsim医学虚拟系统与SimMan高端综合模拟人应用到本科生临床思维训练中进行教学模式改革的探索，并采用标准化病人(SP)进行病史采集、体格检查及检查结果分析等考核项目来衡量医学本科生的临床思维能力。对2012-2014年度医学本科生临床思维考核相关成绩进行统计分析，将样本按考试年份分为三组，以各项平均值及总分为观测值，分别采用完全随机设计的方差分析，结果显示，不同年份组在各项得分上的差异均有统计学意义(P＜0.01)，总体呈逐年上升趋势(见附表)，说明该模式对医学本科生临床思维能力的培养有较好效果。

附表 2012-2014年度临床思维考核项目得分比较(±s)

附表 2012-2014年度临床思维考核项目得分比较(±s)

注:＊＊表示P＜0.01

年份2012 2013 2014F病史采集 67.47±8.20 67.53±8.21 77.34±6.80 89.148＊＊体格检查 67.54±12.27 72.06±10.25 73.13±10.25 12.310＊＊结果分析 66.11±13.44 73.69±12.68 69.91±12.42 15.713＊＊总分 66.93±8.72 70.30±8.35 72.63±8.14 19.182＊＊

一、医学模拟教育的特点

现代医学模拟教育以高科技为基础，以模拟临床实际情况为前提，以实践教学、情景教学和一体化教学为特征，以虚拟模拟医疗环境而无医疗风险为突出特点。综合模拟病例教学和虚拟医学教学打破了传统，可在较短时间内向学生提供和传递大量信息，可让学生在不同病例情景中反复训练临床思维，不断地丰富和增加感性认识，激发了学生的学习兴趣和主动性，有利于提高学生思维的独立性、灵活性和逻辑性，使学生们逐步学会辩证地、全面地思考问题。模拟病例设计有完整的故事和剧情，学生可以像真正的临床医生一样完成所有的诊疗过程，并允许其犯错而不必担心出现医疗安全事故，实现了从技能培训向思维培养的发展，培养学生用思维指导技能。

二、Microsim医学虚拟系统在临床思维训练中的应用

Microsim医学虚拟系统是一种运用虚拟现实技术模拟临床场景的计算机软件。医学生可通过计算机操作使场景内的医患人员进行沟通采集病史，并且进一步对患者进行体格检查和辅助检查，进而对其进行治疗和用药，操作结束后，系统对操作者各项操作进行评分和总结，学生可根据反馈评价重复练习直至通过。在使用模拟人进行综合病例模拟教学之前我们通常使用该虚拟系统进行讲授与练习，系统内有编辑好的不同类别病例，教师只需在教学前选择与教学目标一致的病例，先示范讲解再自由练习，在虚拟系统中成功的诊疗经验有助于增加学生的自信，并促使其运用在模拟病例中去进一步证实。该系统最大的优点在于使用方便，既可用于小组授课，也可用于学生自主训练临床思维，除了可提高学生的学习主动性和学习效率外，更能加深学生对疾病的理解，使其日后在临床遇到相同疾病时，更有经验去处理［3］。

三、高端综合模拟人SimMan在临床思维训练中的应用

(一)综合病例模拟教学的优点。

SimMan综合模拟病人具有高度仿真效果，可触诊到动脉搏动，可模拟不同的呼吸音、心音和肠鸣音供学生听诊。教师可利用配套软件进行病例编辑，还可以将病例相关的检查、影像图片、阳性体征等资料导入到病例中。除了系统中自带的录像评价反馈功能，我们同时结合外置录播系统进行教学。综合病例模拟教学包括课前准备情景模拟和观摩课后讨论书写病历报告等四个步骤，集“以病例为基础的教学法”“情景化教学法”“小组教学法”“视频反馈教学法”为一体，四人一组模拟问诊、体格检查、辅助检查、治疗处理等诊疗全过程，充分体现了学生的主动性与实践性，极大提高了学生学习的兴趣，在理论知识与临床实际之间起到了很好的桥梁作用。

(二)综合病例模拟教学中教师、学生、技术人员的分工与合作。

病例模拟教学中教师的作用既是“导演”又是“配角”，在模拟教学开始前要选择好“剧本”并进行适当调整，在模拟教学进行中扮演“病人”或“家属”与学生进行对话交流，同时还要控制好整个情境的发展，在模拟教学结束后需对“演员们”的表现进行点评。模拟教学的效果能不能达到预期的目标与教师的水平密切相关。

病例模拟教学中学生是“主角”，是模拟教学过程中的核心，起主导作用。“主角”要具有一定的理论基础和临床基本技能功底，在开始病例模拟前先了解“剧本”要求，定位好各自角色(如主管医师、值班医师、技术员、护士等)。扎实的基本功和充分的准备是顺利完成模拟过程的前提条件。

临床技能训练中心的技术管理人员在模拟教学中起到的是“场务”作用，应熟悉虚拟系统与模拟病人的各种功能，熟悉各类医疗设备与物品的用途和使用，能充分利用计算机与模拟技术，结合其它硬件设施如医疗设备、药品、用物等，尽可能创设出逼真的临床情景，为情景模拟教学的顺利开展提供保障。

在综合病例模拟教学中，教师是关键，学生是前提，技术管理人员是保障。教师、学生、技术管理人员既有各自的分工不同，也需要相互协调才能使模拟教学的开展达到满意效果。教师在选择模拟病例时应考虑学生现有的知识和能力，在模拟过程中可根据学生的表现进行适当调整，必要时给予提示和引导。学生一般是以小组为单位，不同角色之间可以相互交流合作，按照教师的要求共同完成模拟诊疗过程。技术管理人员在模拟人准备与场景布置中需与教师进行沟通，在模拟病例开始前对教师与学生介绍环境及模拟人软件系统的功能与使用。

(三)模拟病例设计的基本要素。

病例设计是模拟培训的核心，完整的模拟病例设计包含目标、事件、背景、时间、评价表、讨论内容等基本要素。教学目标的确立是病例设计的关键也是第一步，目标要尽可能明确具体，每个字都要有明确定义，接下来事件、评价表、讨论内容等要素的设计均需紧密围绕目标进行。时间的设计包括准备时间、完成时间、讨论时间，明确的时间安排有利于教师更好地掌控培训过程。

四、现代医学模拟技术应用中存在的问题与不足

虚拟医学教育的缺点在于所有的操作都是通过计算机操作界面完成，缺乏真实感与实践性，不利于沟通能力、实践能力及应急能力的培养。综合病例模拟教学的缺点是需要耗费较多的人力和时间，限制了学生经常接受训练的机会，对教师的要求也更高，除了要求教师有丰富的临床经验，还要有较强的互动能力和表演技巧，相比传统教学需要花更多的时间进行备课准备。尽管SimMan综合模拟病人具有高度仿真性，但有些症状和体征还是不能模拟，如抽搐、叩诊、神经反射等，与真实病人相比还是有差距，模拟过程也带有一定的表演性，学生难免出现笑场、不严肃的现象。因此医学模拟技术的应用只是临床思维能力培养的一种有效手段，但不能完全取代床旁教学与临床实习［4-5］。

［1］杨光燃，姜立萍，钱冬梅.内科教学中以多种方式结合培养医学生临床思维能力的探索［J］.中国医学教育技术，2011，25(1):83-85.

［2］陈丽娜，李 飞，杨宗凯，等.关于实习医生临床思维现状的思考［J］.中国高等医学教育，2011，1:94-95.

［3］伍丽燕，植瑞东，陈康敏.情景模拟教学法和虚拟医学教学法在临床教学中的作用分析［J］.北方药学，2013，10(7):152-153.

［4］沈寒蕾，程 鹏.SimMan综合模拟人在内科学教学应用体验［J］.西北医学教育，2012，20(2):417-419.

［5］胡 靖，邓云龙，袁 洪，等.应用综合模拟人实习教学培养诊断思维的实证研究［J］.医学与哲学，2014，35(3A):30-33.

Using Modern Medical Simulation Technology in Clinical Thinking Training

Xie Siping，Chang Shi，Liang Li，et al
(Xiangya Hospital，Central South University，Changsha 410008，Hunan，China)

clinical thinking skills are the core of medical students’education.Using Micorsim and SimMan to train clinical thinking，our cnter has achieved satisfactory results.This study analyzed the application of simulation technology on the training of clinical thinking.The findings indicate simulated case study can help students gain deeper understanding of diseases and elevate their thinking ability.

medical simulation education;clinical thinking ability;scenario simulation teaching

G642

A

1002-1701(2015)10-0085-02

2014-10

谢似平，女，硕士研究生，助理研究员，研究方向:医学模拟教育管理。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.042