基于事故因果连锁模型的特种设备事故预防研究

2015-04-13刘大鸿

中国特种设备安全 2015年1期

关键词：特种设备连锁缺点

刘大鸿

（1.上海交通大学上海 200030）

（2.上海市徐汇区市场监督管理局上海 200232）

随着我国经济和社会的快速发展，特种设备作为重要的社会生产资料在各行业生产过程中所起的作用也日益增加，使用量逐年增多。特种设备安全是关系到经济发展和社会稳定的重大问题，要有效地保障特种设备安全，高效而又到位的管理必不可少。

1 事故状况分析

根据国家质检总局关于2013 年全国特种设备安全状况情况的通报，2013 年全国共发生特种设备事故227 起、死亡289 人、受伤274 人，全年未发生特种设备重特大事故。全国万台设备死亡率从2009 年的0.76 下降到2013 年的0.46，从总体上看，全国特种设备安全形势总体平稳，但与发达国家的万台设备死亡率0.4 相比仍有差距。

对近年的特种设备事故进行统计分析，2011 年的275 起事故中，锅炉、气瓶、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施的事故主要原因都是管理不到位或操作不当，只有压力容器事故原因主要为快开门联锁保护装置失效或功能不全，与设备本体有关。2012年的228 起事故中，违规、违章仍是导致事故发生的主要原因，只有21 起事故与设备本体有关。2013 年的227 起事故中，虽然设备本体因素导致的事故有所上升，达到40 起，但仍然处于较低比率，事故发生的主要原因仍然是管理不善、违章操作或操作不当。

改革开放以来，我国通过几十年的探索，建立起了一套较为完整的特种设备监管体系，特种设备事故得到了有效遏制。近年来对于发生的一些有较大社会影响的事故，各级特种设备安全监督管理部门都会对事故本身进行总结，并且按照总结得出的结论“有针对性”地开展安全大检查，虽然取得了一定成效，但是监管人员增加的数量远远跟不上特种设备增加的比例，截止到2011 年底，全国特种设备安全监察人员共11542 人，在用特种设备729.15 万台，截止到2013年底，全国特种设备安全监察人员共12491 人，比2011 年底增加8%，全国特种设备总量达936.91 万台，比2011 年底增加28.5%，因此通过专项检查对事故征兆和事故苗头的排查效果将越来越不明显。根据海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有29 次轻微事故和300 起未遂先兆以及1000 起事故隐患，那些未被发现的征兆与苗头，就成为下一次事故的隐患，长此以往，安全事故的发生就呈现出“必然态势”。如何从源头上降低事故隐患，有效遏制事故发生？

2 事故因果连锁模型

海因里希(W.H.Heinrich) 在《工业事故预防》一书中首先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间,因素与事故以及伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：1）人员发生伤亡的情况是事故导致的结果；2）事故之所以发生是因为人的不安全行为或（和）物的不安全状态所引起的；3）人的不安全行为和物的不安全状态都是由于人的缺点造成的；4）人的缺点存在的原因是由于不良环境的诱发，或者先天遗传因素造成。

根据海因里希提出的事故因果连锁论，事故发生的过程包括如下五种因素：

1）遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这些因素是事故因果链上最基本的因素。

2）人的缺点。即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点同时也是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。

3）人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。

4）事故。事故是由于物体、物质、人或放射线等的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

5）损害或伤害。即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。事故发生过程的五种因素根据因果连锁关系，可用五块多米诺骨牌形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰到(相继发生)。最后一块骨牌即为伤害。而只要即移去因果连锁中的任一骨牌，将连锁破坏，中断事故连锁进程，就可以达到预防事故伤害的目的。

对五块多米诺骨牌进行分析，其中事故和伤亡是结果，遗传环境的改变需要持续不断的投入和较长的时间周期，因此要有效降低人员伤亡，主要应当从弥补“人的缺点”和减少“人的不安全行为、物的不安全状态”着手，根据海因里希因果连锁理论，“人的不安全行为、物的不安全状态”也是由于“人的缺点”造成的，因此，最有效的解决方法应当是弥补“人的缺点”。

3 事故预防措施建议

3.1 加强对特种设备安全的宣传力度。

加强宣传的目的是变事后监管为事前服务，通过宣传提高企业和人民群众的安全意识，减少人的缺点。其中包括两个方面的内容：一是加强对企业的法律法规和安全技术规范宣传。目前在部分企业特别是中小企业、小微企业负责人中存在安全意识不高的问题，对特种设备安全的投入得不到保障，规章制度得不到落实，人的缺点得不到及时纠正，这就成为事故隐患。各级特种设备监督管理部门应当通过多种方式加强宣传力度，加强对企业的法律法规规章和安全技术规范的培训，引导企业建立健全的特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，指导企业建立事故应急措施和救援预案，提升特种设备使用单位的整体安全管理水平；二是加强对人民群众特种设备安全使用知识的宣传。从近年来的事故案例来看，有相当比例的电梯和大型游乐设施事故是由于乘客使用不当造成的，通过加强对安全使用知识的宣传，减少乘客的缺点，有助于降低相关事故的发生。

3.2 加强队伍建设。

队伍建设上去了，业务水平提高了，才能更加有效地发现企业中存在的人的缺点，才能及时消除事故隐患。加强队伍建设首先是加强安全监察人员队伍建设，提升整体业务水平和服务能力。除了保持监察队伍的相对稳定，定期进行法律法规、专业知识培训外，还可以通过政府职能调整，改革政府机构，充实基层监督执法力量。加强队伍建设其次还应加强安全协管员队伍建设。特种设备安全协管员在一线巡查，发挥了安全监管的耳目、手足、喉舌作用，对协管员予以适当的补助和培训支持，可以调动他们的工作积极性，发挥出更加积极的作用。