无痛性心肌梗塞临床分析

黄守莲 范忠才

(泸州医学院附属医院心内科 四川 泸州 646000)

急性心肌梗塞是临床上较常见的一种心血管疾病，尤以老年人多见。不典型急性心肌梗塞临床表现除无典型胸痛外，其他症状是多种多样的，易延误诊治时机，并发症发生率高，死亡率高。本分析通过对我院自2011年至2013年收治的无典型胸痛急性心肌梗塞(简称无痛组)患者34例与同期74例有典型胸痛急性心肌梗塞(简称有痛组)患者的回顾性分析及比较，探讨无典型胸痛急性心肌梗塞患者的临床特点及预后情况。

1.资料与方法

1.1 资料来源:34例无痛性急性心肌梗塞患者及同期收治的74例有痛性急性心肌梗塞患者，均为我院2011－2013年住院病人。

1.2 方法:对所有患者临床资料进行回顾，比较其性别，年龄，临床症状，合并症，并发症及死亡人数及冠脉造影结果。

1.3 诊断标准:根据国际心脏病学会及世界卫生组织对冠状动脉粥样硬化性心脏病及诊断标准，根据患者临床症状，18 导联心电图，心肌酶谱，肌红蛋白，肌钙蛋白，超声心动图及冠状动脉CT 血管成像或冠状动脉造影术等排除非冠心病急性心肌梗塞患者，有典型胸痛指有典型胸骨后或心前区疼痛或胸部压榨感，紧缩感，无典型胸痛是指除外有典型胸骨后或心前区疼痛或胸部压榨感，紧缩感的其他症状。

1.4 对计量资料采用t 检验，对计数资料采用X2检验。

2.临床资料

2.1 一般资料:选择诊断急性心肌梗塞108例，男性82例，女性26例，男性比例75.93%，年龄41－95 岁，平均年龄68.76 ±12.49 岁，其中无痛患者34例，男性26例，女性8例，男性比例占76.47%，平均年龄68.56 ±12.13 岁，其中大于60 岁26例，占76.47%，有痛患者74例，男性56例，女性18例，男性比例75.68%，平均年龄68.85 ±12.74 岁，其中大于60 岁59例，占79.73%。无痛急性心肌梗塞占同期急性心肌梗塞患者31.48%，与文献报告约占1/3－1/4 相符。

2.2 临床表现:无痛性急性心肌梗塞表现为胸闷心悸气紧20例，意识障碍4例，腹痛上腹部不适及恶心呕吐5例，咳嗽喘息4例，背部疼痛1例

2.3 合并症

无痛性急性心肌梗塞患者合并高血压19例，糖尿病12例，肺心病8例，高脂血症19例，脑梗塞2例，肾功能不全3例，乳腺癌1例，合并夹层动脉瘤1例。有痛组患者合并高血压37例，糖尿病13例，肺心病11例，高脂血症25例，脑梗塞3例，肾功能不全5例，肺癌1例，无痛组吸烟者22例，占64.7%。

2.4 并发症及预后:无痛急性心肌梗塞患者合并心律失常(包括房早，室早，房速，室速，房颤，房扑，房室传导阻滞)16例，心衰23例，心源性休克12例，消化道出血3例，肾功能不全3例，胰腺炎1例，合并室壁瘤1例，有痛组合并心律失常34例，心衰35例，心源性休克11例，消化道出血3例，肾功能不全3例，胰腺炎1例，合并室壁瘤1例。无痛组中死亡12例，死亡率35.29%，有痛组死亡8例，死亡率10.81%。

2.5 冠脉造影结果:无痛组单支病变:14例，多支病变(包括2 支及三支病变)14例，完全闭塞病变10例，非闭塞性病变造影术中见有较好的侧支循环18例，有痛组单支病变:20例，多支病变(包括2 支及三支病变)50例，完全闭塞病变44例，非闭塞性病变造影术中见有较好的侧支循环26例

2.结果

两组患者易患因素比较

两组患者合并症比较

两组患者合并症预后及冠脉造影比较

3.讨论

急性心肌梗塞发病率随着老年人的增多而逐年上升，其临床表现不典型这易随之增加，从而给临床诊断带来困难，临床上无痛性急性心肌梗塞误诊及漏诊率很高。从本分析来看，老年男性是急性心肌梗塞的高发人群，大于60 岁患者85例，占78.7%，男性82例，占75.93%。在年龄，吸烟，合并糖尿病及高脂血症无痛组明显高于有痛组，在并发症方面，无痛组出现心衰，心源性休克患者高于有痛组，无痛死亡率明显高于有痛组，冠脉造影结果显示，无痛组多支病变及闭塞病变比例均低于有痛组，且均有统计学意义，无痛组患者梗塞部位多为下壁，右室及后壁。关于无痛性急性心肌梗塞发生机制可能与以下因素有关:1.女性较为少见，与文献报道相符，可能与女性激素有关，女性多见于绝经后与性激素下降有关。2.高龄，老年人各种脏器功能减退，心脏植物神经退行性变，痛阈提高，心肌梗塞后，心排出量低，脑部血流降低，脑缺氧加重，痛觉更易减退。3.合并症，如糖尿病患者，可能出现痛觉传导及感觉神经末梢异常，使无痛急性心肌梗塞发生率提高，其他如高血压，脑血管意外及肺心病等症状可掩盖胸痛症状。4.小范围，持续长期间歇性缺血引起急性心肌梗塞，可能不引起胸痛。无痛性急性心肌梗塞预后不良的主要因素是年龄及并发症，高龄及合并症多的患者易出现潜在的多器官功能衰竭，在急性心肌梗塞发生时，易出现严重并发症，造成预后不良。无痛性急性心肌梗塞患者对心肌缺血的自我感觉和主观感觉不能很好的反应病情，忽视身体轻微不适直到症状明显才去就医，还有非心脏科医生对本病警惕性不高或认识不足，往往先入为主，以本科疾病解释临床表现，从而延误诊治时机。此外，未作18 导联心电图导致后壁及右室心肌梗塞漏诊，还有对非ST 段抬高心肌梗塞认识不足，入院时间过早或过晚，心肌酶学未发生改变或恢复正常从导致误诊。因此，对于中老年高血压，糖尿病或高脂血症患者，无论患者是否有冠心病史，当出现原因不明的胸闷，乏力气紧，腹痛，意识障碍等，应怀疑急性心肌梗塞可能，及时行18 导联心电图及心肌酶谱及肌钙蛋白检查及动态变化，以利于无痛性急性心肌梗塞的早期诊断及改善预后。

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