微小残留病灶检测判断急性淋巴细胞白血病预后的临床研究

彭丽萍

近年来，随着白血病化疗、靶向治疗及干细胞移植技术的不断发展，急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）的治愈率得到显著提高，部分发达国家已经超过80%，但仍有20%的患者存在复发，复发后的治愈率则显著下降[1]。大量临床研究显示，微小残留病灶（minimal residual disease，MRD）水平和白血病的复发有明显关系[2-3]。对此，本研究对本院2012年6月-2014年6月收治的120例ALL患者进行MRD检测，比较MRD阳性及阴性患者的复发情况，以探讨MRD在ALL患者预后判断中的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年1月-2014年6月收治的120例ALL患者作为研究对象，上述病例均经骨髓细胞形态学、免疫学、分子生物学、遗传学等确诊，且均为初发患者，其中B淋巴细胞白血病109例，T淋巴细胞白血病11例；男68例，女52例；年龄18~70岁，平均（41.3±5.6）岁。依据ALL-XH-99方案将患者分为低危组34例（28.33%）、中危组60例（50.00%）、高危组26例（21.67%）。对所有患者进行随访，随访时间6~32个月，中位时间13.7个月。

1.2 MRD检测 采取流式细胞术（FCM）进行骨髓MRD检测，实验仪器为美国Becton Dickinson公司生产的FAC-Sort型流式细胞仪。诱导缓解治疗第33天以及维持治疗第3个月MRD≥0.01%表示MRD阳性，<0.01%表示MRD阴性。

1.3 复发标准 于诱导缓解治疗第33天以及维持治疗第3个月统计MRD阳性复发率及阴性复发率。出现下列标准之一的即可作为LAA复发标准：（1）复查时骨髓原始及幼稚淋巴细胞超过20%；（2）骨髓原始及幼稚淋巴细胞5%~20%，经有效抗白血病治疗无法达到骨髓象CR；（3）存在骨髓外白血病细胞浸润。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 19.0进行统计处理，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病危险度与MRD关系 诱导缓解治疗第33天以及维持治疗第3个月，高危组患者的MRD阳性率分别为61.54%、69.23%，均显著高于中危组及低危组，三组比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

表1 三组不同治疗时期不同危险度的MRD阳性率比较 例（%）

2.2 不同治疗时期MRD与复发关系 诱导缓解治疗第33天，MRD阳性复发率为27.91%（12例），显著高于MRD阴性复发率11.69%（9例），比较差异有统计学意义（ 字2=5.03，P<0.05）；维持治疗第3个月，MRD阳性复发率为42.22%（19例），显著高于MRD阴性复发率10.67%（8例），比较差异有统计学意义（ 字2=16.06，P<0.01）。

2.3 诱导缓解治疗第33天MRD与骨髓缓解状况关系 诱导缓解治疗第33天骨髓象达M1的患者MRD≥10-2比例显著低于M2与M3组，差异有统计学意义（P<0.01）；骨髓象M3复发率为100%（1/1），M2复发率为50.00%（9/18），M1复发率为10.89%（11/101），不同骨髓缓解状况下患者的复发率比较差异有统计学意义（ 字2=22.41，P<0.01），见表 2。

表2 诱导缓解治疗第33天不同骨髓缓解状况下MRD水平比较 例

3 讨论

MRD指的是白血病患者在诱导缓解治疗达临床缓解后，患者体内残存的无法用形态学方法检出的一些微量白血病细胞，而这些残存的微量白血病细胞正是白血病复发的根源所在，而复发则是导致ALL患者治疗失败及死亡的主要原因[4-5]。近年来，大量临床研究也都显示MRD水平与白血病复发风险存在高度相关性，MRD检测对ALL患者的预后判断具有重要意义[6-7]。在急性白血病的诊断上，形态学方法占据重要地位，但不可否认的是其敏感性较低，主观性强，经过治疗的白血病患者的骨髓内残存的白血病难以做到精确计数，在复发的预测上很难提供有效依据。而MRD的检测则能早期对预后进行判断，便于在白血病治疗过程中及时调整治疗方案，对于存在高度复发危险的患者可选取更强的化疗药物或及早转向骨髓移植治疗，以减少复发。而对于复发危险度低的白血病患者则可使用强度较低的药物，以减轻化疗药物毒副反应。

在MRD的检测方法上，以往的形态学检查、荧光原位杂交技术、染色体核型分析技术、异倍体细胞技术等均因有效覆盖范围及敏感性差而不适合用于MRD的检测中。临床对于MRD检测的要求是敏感性要至少能达到低于0.1%，最好能低于0.01%，以使其能有效覆盖几乎所有的白血病患者，目前适合的检测方法仅有FCM以及聚合酶链反应（PCR）[8-9]。PCR需要患者存在特异性基因标志，然而大多数ALL患者缺乏可靠的基因标志以进行MRD检测。FCM是通过对白血病细胞上高表达但在正常骨髓内低表达或不表达的相关免疫表型来定量检测MRD，故对ALL患者非常适用，本研究即采取FCM进行检测[10-12]。

FCM检测MRD的临床报道很多，在MRD检测时间点的选择上则各不相同，包括诱导化疗后7 d，诱导治疗开始后14、16 d，诱导化疗与强化化疗末期等。但研究结果均发现，MRD阳性患者的复发率要显著高于MRD阴性组，且无复发生存与总生存期更短。本研究中，在诱导缓解治疗第33天以及维持治疗第3个月对患者的MRD进行检测，结果发现，诱导缓解治疗第33天以及维持治疗第3个月高危组患者的MRD阳性率均显著高于中危组及低危组，差异均有统计学意义（P<0.01）；而不同治疗时期MRD阳性复发率显著高于MRD阴性复发率，两者比较差异有统计学意义（P<0.05），可见MRD阳性组患者具有更好的复发率，患者预后更差。

诱导治疗末期骨髓形态学反应是ALL患者重要的预后因子，早期治疗骨髓缓解状态为M2或M3的患者预后明显差于M1[13-15]。本研究通过对比诱导缓解治疗第33天不同骨髓缓解状况下MRD水平发现，骨髓象达M1的患者MRD≥10-2比例显著低于M2与M3组，差异有统计学意义（P<0.01），即骨髓象达M1的患者MRD阳性率显著低于M2与M3组。骨髓象达M1的患者的复发率为10.89%，显著低于M2与M3组，可见诱导缓解治疗第33天的骨髓缓解状况也与MRD密切相关。采取细胞形态学对早期治疗反应评估简便易行，但因其很难对白血病细胞及正常淋巴造血祖细胞进行区分，故易受检测者自身水平的影响，进而导致检测敏感度下降，而采取免疫学技术或分子生物学技术检测MRD水平则具有高度敏感性，与崔蕾等[10]研究具有相似性。

综上所述，MRD阳性的ALL患者复发率高、预后差，在ALL患者治疗过程中持续动态监测其MRD水平可为临床评估早期治疗反应、判断复发等提供依据，针对MRD阳性的患者有必要对治疗方案进行调整，可采取诸如造血干细胞移植等更为强烈的治疗方法以提高治疗效果，延长患者生存期，减少复发。

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