佛山市早产儿视网膜病诊治情况分析*

陈招雨 戴怡蘅 邬颖华 陈运彬

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）是指早产儿和低出生体重儿未发育成熟的视网膜血管异常发育和纤维增生导致的病变，可引起患儿视野缺损、视力下降、甚至失明的主要疾病之一[1]。多种因素可引起和促进ROP发病。其中常见的因素包括：多胎儿、低出生胎龄、低出生体重、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、缺血缺氧性脑病、吸氧、血氧饱和度波动、机械通气、感染、贫血、惊厥、环境光照、支气管肺发育不良、维生素缺乏等，甚至遗传因素也参与ROP的发病[2-3]。目前随着我国医疗水平的进步、新生儿危重症救治水平的提高及早产儿存活率的提高，ROP的发生率及致盲率也有逐年上升的趋势。近年因ROP致盲的病例增多，给家庭社会带来严重负担，但是ROP筛查及诊治工作只在少数大医院开展，特别是在边远地区尤为欠缺。目前我国尚缺大样本的ROP筛查及诊治资料，ROP发病率、严重性及预后的具体情况尚不完全清楚，特别是在基层医疗单位。为此，本院通过回顾分析近两年来早产儿ROP筛查及诊治情况，分析总结相关防治措施的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院新生儿科2013年1月-2014年12月出生胎龄<37周的502例早产儿。所有早产儿经征得家长同意，签署知情同意书后行ROP筛查。其中男287例，女215例，双胞胎28例，三胞胎2例；出生胎龄为25.1~36.6周，平均（ 31.8±1.6）周，出生体重为650~2550 g，平均（1410.0±323.5）g。

1.2 筛查标准 参照我国卫生部2004 年颁布的ROP筛查标准[4]，适度扩大筛查范围，从而制定本研究的筛查标准： （1）首次眼底ROP筛查时间为生后3~4周或者矫正胎龄32周。（2）出生胎龄≤34周或出生体重≤2000 g的早产儿；（3）对患有严重疾病的早产儿适度扩大筛查范围。

1.3 筛查方法 新生儿科医师确定第1次筛查时间，同时由同一位经过专科培训的高级眼科医师进行眼底镜筛查。检查仪器是数字电子眼底镜和间接眼底镜。在患儿病情稳定后，出生胎龄<32周的早产儿，第一次眼底筛查时间为生后2周或纠正胎龄31周；出生胎龄>32周的早产儿，为生后1周开始进行眼底筛查。在检查前1 h，用0.5%复方托比卡胺和0.5%盐酸去氧肾上腺素滴眼液（美多丽）滴双眼散瞳，5 min/次，共3次；然后用婴儿开睑器撑开患儿的眼睑，眼底医生利用眼底镜检查眼底视网膜，同时将检查资料储存，检查完毕后左氧氟沙星滴眼液滴双眼预防感染。

1.4 处理方法 依据ROP的国际标准划分Ⅰ~Ⅳ期[1-3]。每两周复查一次，对于ROPⅠ期患儿采取每两周复查一次，ROPⅡ期患儿每周复查一次，ROP Ⅲ期患儿每周复查两次，必要时Ⅲ期及以上病变送上级医院进一步诊治。同时告知家长做好激光治疗的准备。首次检查未见明显病变的，于眼科门诊随访至矫正胎龄44周；轻度ROP病变者出院后由本院眼科医生门诊随访一年，观察患儿的视力恢复情况。阈值病变者立即治疗，防止ROP进行性发展。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件对本研究中正常眼底组与ROP组的计数资料采用 字2检验进行分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ROP发病率 本研究共有502例早产儿接受ROP筛查，其中32例确诊ROP（6.37%），其中男14例（43.7%），女18例（56.3%），出生胎龄为25.1~36.6周，平均（31.8±1.6）周；出生体重为650~2550 g，平均（1410.0±323.5）g。ROP患儿中Ⅰ期8例、Ⅱ期24例，未发现Ⅲ期及Ⅳ期病变，不伴有附加性病变，出院后经长期门诊眼科随访，32例患儿病变自行退化，预后良好。

2.2 出生胎龄、出生体重与ROP的关系 在行ROP筛查的502例早产儿中，有336例出生胎龄≤34周（66.7%），454例出生体重≤2000 g（90.4%）。在32例ROP早产儿中，出生胎龄≤34周有29例（90.6%），出生胎龄≤32周有24例（75.0%）；出生体重<2000 g的有32例（100%），出生体重≤1500 g（71.8%）有23例。出生胎龄越小，ROP的发病率越高；出生体重越低，ROP发病率越高。其中，出生胎龄≤28周组、~32周组、~34周组、>34周组，ROP发病率分别为28.0%、12.3%、2.8%、1.8%，差异有统计学意义（ 字2= 29.66，P<0.005）；出生体重≤1000 g组、~1500 g组、~2000 g组，ROP发病率分别为60.0%、13.9%、2.9%，差异有统计学意义（ 字2=10.37，P<0.05），见表 1。

表1 出生胎龄、出生体重与ROP的关系

2.3 吸氧、机械通气与ROP的关系 在470例未发生ROP早产儿中，吸氧治疗128例（25.4%），无吸氧342例（68.1%）；在32例ROP早产儿中，吸氧治疗的有17例（53.1%）、机械通气有15例（46.8%）。氧疗组早产儿ROP发病率较高（ 字2=4.32，P<0.05），机械通气组早产儿ROP发病率较高，差异均有统计学意义（ 字2=20.18，P<0.005），见表 2。

表2 未发生ROP组与ROP组早产儿吸氧、机械通气的比较 例

3 讨论

ROP是指早产儿和低体重儿未发育成熟的视网膜血管异常发育和纤维增生导致的病变，可引起患儿视野缺损、视力下降、甚至失明的主要疾病之一[1，5]。目前ROP已被世界卫生组织视觉2020行动定义为“可避免性疾病”，因此早期、规范、全程进行ROP筛查及诊治可有效降低ROP致盲率[6]。

目前报道的ROP发病率不尽相同， 1989-1997年期间美国早产儿ROP发生率为21.3%[7]，国内报道显示，超低出生体重儿的ROP发生率高达60.0%，极低出生体重儿ROP发生率为23.56%，出生体重>1500 g的早产儿ROP发生率为5.88%[8]。ROP是多种因素共同作用的结果，其发病机制尚目前未完全明确，一些危险因素已被阐述[9-10]。在本研究中，出生体重和胎龄与ROP发生均呈负相关性。体重≤1000 g的早产儿发生ROP几率是体重>1000 g的近4倍，胎龄≤28周的早产儿发生ROP几率是>28周的近2倍。说明ROP多发于胎龄小和出生体重低的早产儿。

本研究502例早产儿ROP患病率为6.37%，未发现Ⅲ期及以上病变。发病率有明显下降，原因一方面与肺泡表面活性物质的广泛应用、机械通气技术的完善等有关，另一方面也与本省围产医学进展快速，对新生儿特别是对早产儿进行系统管理，减少吸氧， 规范治疗用氧（缩短吸氧时间、降低吸氧浓度，减少动脉氧分压波动），及ROP早期及规范化筛查及治疗有关。本院NICU严格按照指南结合本院实际情况适当扩大筛查范围；同时本院还采取以下措施降低ROP患病率和发展为严重病例的可能性：<32周早产儿于相对暗环境监护；对超低出生体重儿及有呼吸窘迫症状者及早使用NCPAP，必要时使用肺泡表面活性物质替代治疗，适时机械通气[11]，严格控制血氧饱和度，适时根据病情降低吸氧浓度和缩短吸氧时间；常规补充维生素E。

虽然目前ROP的发病机制仍有争议，但小胎龄、低体重、吸氧和机械通气是公认的危险因素[9-10，12]。本研究中小胎龄和低出生体重与ROP发病率呈负相关，表明胎龄越小、出生体重越低，ROP发病率越高。同时还发现ROP组中包含未经氧疗的早产儿，可见氧疗只是ROP发病危险因素之一；出生胎龄越低，ROP发生率越高，本研究有3例ROP早产儿出生胎龄大于34周，这些都说明没有具体结合患儿病情筛查，可能导致漏诊。因此有必要适当扩大早产儿ROP筛查范围，特别是具有高危因素的早产儿。同时有文献[13]报道，健康教育是提高患者对疾病的认识、了解疾病影响因素，患者自我保健、配合医师诊治、养成健康生活方式，是提高生活质量和疾病治愈率的有效手段。因此，医护人员对早产儿家属加强教育和管理，实行多元化健康教育，提高患儿家属的遵医行为，提高筛查意识，主动配合早期筛查。这也说明规范到位的早产儿救治及早期、规范、全程筛查和治疗能够减少ROP发病率及改善预后。同时笔者认为提升新生儿危重症疾病救治水平，普及早产儿ROP发病及防治知识，提高新生儿医师对ROP的认识，进一步完善筛查制度，加强新生儿科和眼科协作，及早发现ROP并坚持门诊随访和早期治疗，可明显降低ROP发病率，减轻ROP严重程度，减少盲童，减少早产儿眼科后遗症及并发症，从而改善早产儿生存质量。

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