158例后腹腔镜下结核肾切除术临床分析

王 强，蔡 明，石炳毅，李州利，钱叶勇，柏宏伟，李 响，张 旭

1解放军第309医院 全军器官移植研究所泌尿外科，北京 100091；2解放军总医院 泌尿外科，北京100853

腹腔镜下肾切除术具有视野清晰、损伤小、出血少、并发症少和术后恢复快等特点，是泌尿外科肾切除术的首选术式。终末期结核肾由于炎性反应致肾周粘连较重，肾蒂解剖困难，容易导致副损伤，故多选择开放性手术。随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜下结核肾切除逐渐取代开放手术[1-2]。本文总结分析解放军第309医院经后腹腔腹腔镜下结核肾切除术158例手术资料，为终末期肾结核腹腔镜切除术提供手术经验。

资料和方法

1 临床资料 2008年1月- 2014年8月解放军第309医院共完成后腹腔镜下结核肾切除术158例，男77例，女81例，平均年龄42(21 ~ 63)岁；其中单孔腹腔镜手术组5例，男2例，女3例。158例术前肾增强CT和实验室诊断肾结核明确，术后病理均为肾结核并输尿管结核。术前常规行核素扫描测定患侧肾肾小球率过滤，平均为37.45(9.6 ~ 65.3) ml/min。

2 肾增强CT表现 患侧肾内多发囊状低密度影，无强化，部分空洞壁可见钙化形成，周围肾皮质略强化，呈“梅花鹿脚样”改变，伴有输尿管扩张，管壁增厚，僵硬；其中，单侧肾结核125例，双侧肾结核33例。典型改变见图1

3 实验室检测 血沉平均43(6 ~ 80) mm/L(其中2例抗结核用药3个月，血沉70 ~ 80 mm/L，无下降趋势，考虑脓肾感染所致，肾切后血沉恢复正常)；C反应蛋白平均15.5(4 ~ 25) mg/L；尿抗酸杆菌阳性61例(38.5%)，阴性97例(61.4%)(尿抗酸杆菌检测阴性，与已进行抗结核治疗有关)；三项：血清结核杆菌抗体快速免疫色谱测试卡(ICT-TB)+结明实验+结核(TB)快速卡检测，结果显示：一项阳性142例(90%)，三项阳性69例(43.7%)。

4 抗结核治疗 正规抗结核治疗至少15 d，基础方案：利福喷丁胶囊0.45g，1次/d，2次/周；对氨基水杨酸异烟肼片0.3g 3次/d；盐酸乙胺丁醇0.75g 1次/d；吡嗪酰胺0.5g 3次/d；利复星2片2次/d；依据患者药物耐受性、适应性进行调整。

5 手术适应证 1)患侧肾广泛破坏，无功能；2)钙化的无功能结核肾；3)双侧肾结核一侧广泛破坏，功能严重受损，对侧病变较轻，可将重病侧肾切除；4)单侧结核肾，输尿管结核病变严重，致多处狭窄，双J管置入失败者。

图1 终末期结核肾CT特征改变Fig. 1 CT features of end-stage renal tuberculosis

6 手术方法 气管插管全身麻醉，患者健侧卧位。腋后线与肋缘下1 cm交界处纵行切口1.5 cm(A点)，腋中线髂嵴上1.5 cm(B点)，腋前线肋缘下(C点)，ABC 3点连线呈等边三角形。单孔手术取腋中线肋弓下1 cm与髂嵴上方1 cm连线切口，长约4.5 cm。逐层切开进入后腹腔。放置自制的单孔腹腔镜通道并固定，分别在不同指套放置3个套管(2个10 mm，1个5 mm)(图2)，构建操作通道[3-5]。腹腔镜下纵形切开肾周筋膜和肾周脂肪，紧贴肾实质表面游离肾，尽可能采用超声刀锐性游离，切除粘连组织，勿盲目撕拉以防肾破裂和出血；在腰大肌与肾背侧中部之间向内分离寻找肾蒂，往往会受到炎性肿大淋巴结的干扰，动脉相对分离困难，将肾蒂周围脂肪结缔组织和一些迷走血管、淋巴管等沿走行分离成束状后超声刀凝固切断或Hemolok夹闭后切断，确认除肾动、静脉外无其他组织后分别用Hemolok3道夹闭后切断，尽可能向下游离输尿管并最低位处用Hemolok夹闭后离断，如输尿管管径增粗明显，Hemolok无法夹毕，可用7号丝线腹腔镜下输尿管结扎，然后切断；周围粘连严重渗血较多时，可先游离肾背侧分离出肾动脉，Hemolok阻断动脉后再游离肾其他部分。切除肾标本装入自制肾袋，经切口取出。残腔处放置链霉素1 g，后腹腔留置引流管。

图2 单孔腹腔镜操作示意图Fig. 2 Surgical operation of Home-made Single-port Retroperitoneal Laparoscopic Nephron

结 果

1 围术期观察 8例(5.1%)因肾区粘连严重，术中出血中转改开放手术；150例腔镜手术成功，手术时间平均95(55 ~ 135)min，术中出血平均110(70 ~ 150) ml。其中，单孔腹腔镜5例均顺利完成[3]。术后12 ~ 24 h进流食，1 ~ 2 d下床活动，住院平均13.5(7 ~ 20) d。

2 并发症 无腹腔脏器损伤、膈肌损伤等并发症，5例出现皮下气肿，术后自行吸收；术后1例出现腹腔结核感染，抗结核治疗1个月后治愈，余术后恢复良好，术后24 ~ 72 h拔除引流管，无结核窦道形成，无切口感染。

3 随访 术后继续应用抗结核药物10 ~ 12个月。随访平均37(2 ~ 72)个月，肾窝无感染发生，无结核性窦道形成，无全身播散性结核发生。

4 病理 158例肾切除标本术后病理证实为肾结核合并输尿管结核。

讨 论

近年来，由于肺结核疫情的增多及结核杆菌耐药菌株的出现，使肾结核发病率呈逐渐上升趋势，且临床症状不典型，不少肾结核患者因此延误诊治，就诊时患侧肾已破坏严重，甚至功能丧失；同时输尿管受侵犯，远期内科保守治疗无效，需手术切除[1-3,6]。随着泌尿外科腹腔镜技术的发展，腹腔镜下终末期肾结核切除术逐渐替代了开放性手术[7-10]。结核肾腔镜切除副损伤仍较多，中转开放率高，国内外泌尿外科学者已进行了一些腔镜技术研究[11-16]。我研究所在常规腹腔镜手术基础上，结合结核肾特殊解剖特点，成功完成158例后腹腔镜下结核肾切除术，取得良好的临床疗效，并选用“切口保护器和医用手套”自制单孔腹腔镜手术通道，完成单孔后腹腔镜结核肾切除术[3]。

后腹腔镜下结核肾切除术体会：1)结核肾为污染手术，采用经后腹腔通道，不经腹，可减少腹腔感染机会。经后腹腔通路操作过程中，如出现腹膜损伤，且结核肾脓腔破裂，腹膜一定要缝合修补(腔镜下或取肾后缝合)，保证腹膜腔和后腹腔相对密闭，避免引起腹腔感染。在我们腔镜手术中出现1例术中肾皮质破损，脓液外溢，腹膜损伤，由于没有进行腹膜缝合修补，导致腹腔结核感染发生。2)由于脓肾体积增大，使本就狭小的后腹腔空间更小，器械间干扰明显，单孔操作将更为困难，故过度肥胖伴脓肾体积较大是单孔后腹腔镜手术的相对禁忌证。3)部分终末期结核肾，患侧肾体积明显肿大，肾组织完全囊化，构建后腹腔空间时，自制气囊注气不宜特别大，以防肾破裂脓液外溢。4)由于长期特异性感染及既发的混合性感染，肾门处往往有较多肿大淋巴结，覆盖在肾蒂表面，肾血管识别困难，且淋巴结易出血，导致视野不清晰，肾蒂血管分离非常困难。在手术过程中可采用沿解剖标志仔细游离，先进行肾上下极游离，明确出肾门的位置，再局部仔细分离；也可选择游离辨认肾下极下腔静脉或输尿管，沿下腔静脉或输尿管向上游离，可明确肾门腔镜下位置；分离可采用单极电钩与超声刀联合使用，电钩使解剖清晰，超声刀止血(多采用慢档)，这种方法处理血管安全、快捷。5)如结核肾局部皮质菲薄，为防止肾包膜撕裂，脓液外溢，可选用脂肪囊外切除。且在腹腔镜操作过程中，一定要避免暴力挤压，防止菲薄的脓壁破裂，脓液外溢。6)对于肾周脏器粘连特别严重者，切开肾包膜，在包膜内游离肾脏而将脏器粘连之包膜旷置[1,17-18]。7)尽量将输尿管向下分离，在最低位先用超声刀闭合，然后用Hemolok夹闭远端。如输尿管增粗明显，Hemolok无法夹闭远端，采用腔镜下4号或7号丝线结扎输尿管并切断。8)术中肾窝放置1 g链霉素粉，常规留置腹膜后引流管，术后3 d拔除。与开放手术相比，结核肾切除具有手术视野清晰、损伤小、出血少、并发症少和术后恢复较快等特点，可作为结核肾切除的首选手术方式。

随着后腹腔镜技术的不断发展，经后腹腔腹腔镜结核肾切除术手术适应证逐渐放宽，但还应更好地掌握手术禁忌证，其绝对禁忌证主要是严重心肺疾患、凝血功能障碍、全身急性感染期等。严重感染、后腹腔组织间隙无法分离及过度肥胖为相对禁忌证[19]。

综上，结核肾切除手术首选经后腹腔腹腔镜技术，临床应用安全、有效。腹腔镜结核肾切除培养曲线相对较长，需要较好的肾解剖基础和腹腔镜操作基础。

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