乳腺癌复发转移前后激素受体、HER-2表达的改变及其临床意义

王英哲，司 文,2，杨俊兰

1解放军总医院 肿瘤内科，北京 100853；2南开大学医学院，天津 300071

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的健康。国际癌症研究中心(IARC)统计(GLOBOCAN2012)，乳腺癌发病率为全部恶性肿瘤的第2位，居女性恶性肿瘤发病率的第1位[1]。我国2009年乳腺癌发病率居全部恶性肿瘤的第6位(21.21/105)，为女性恶性肿瘤发病率第1位(42.55/ 105)，女性恶性肿瘤死亡率第5位(10.24/105)[2]。乳腺癌的治疗并非单纯根据肿瘤的TNM分期，对于病理类型及分子分型不同的患者需进行个体化治疗，激素受体表达阳性的患者建议接受内分泌治疗，Her-2阳性的患者建议接受抗Her-2的靶向治疗。近年来，越来越多的临床工作者发现乳腺癌发生复发、转移后，其复发转移灶的病理特征与原发灶相比可出现一定的改变，并对肿瘤的治疗方案有一定的指导作用[3-4]。本文探讨乳腺癌原发灶与转移灶中激素受体变化及Her-2表达变化的发生率，分析分子表型的改变与无病生存时间(disease-free survival，DFS)及肿瘤大小、淋巴结转移的关系。

对象和方法

1 研究对象 本研究纳入175例解放军总医院收治的乳腺癌术后出现复发转移的患者，所有患者均行手术切除原发灶，经病理证实为乳腺癌，确诊时年龄23 ~ 81岁。复发或转移时均行活检诊断为乳腺癌的复发或转移病灶，所有病例均有完整病历资料及存档的病理标本。

2 标本处理及结果判读 将所有取得的病理标本经固定后行4μm厚连续切片，分别行苏木精-伊红染色(hematoxylin and eosin stain，H&E stain)及免疫组织化学染色(immunohistochemistry，IHC)，必要时行荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)检测[5]。染色后由2名病理医师进行ER、PR、Her-2结果的判读。具体标准：随机选取5个高倍视野，计数500个以上细胞，根据阳性细胞数及细胞染色强度进行判读：1)雌激素受体(estrogen receptor，ER)/孕激素受体(progesterone receptor，PR)判读：无阳性细胞，计为“阴性”；1%以上细胞阳性即计为“阳性”[6]；2)Her-2判读：Her-2阳性部位为细胞膜或细胞质中，“+++”以上者(过表达)为阳性，若为“+～++、++、++～+++”者则行FISH检测，提示基因扩增者记为阳性[7]。

3 统计学处理 所有统计数据均采用SPSS22.0进行统计学分析。率的比较采用McNemar χ2检验，定性数据采用Wilcoxon秩和检验。Kaplan-Meier法计算生存率及绘制生存曲线，单因素分析选用Log-rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 复发转移前后激素受体、Her-2表达 175例中局部复发39例，淋巴结转移17例，骨及软组织转移22例，内脏及其他远处转移94例(同时发生多发转移者以最早出现症状处为主)。其中113例(64.6%)发生复发转移前后ER表达一致，62例(35.4%)ER表达发生改变，转阳者19例(10.7%)，转阴者43例(24.6%)，阴转率(由阳性转为阴性)高于阳转率(由阴性转为阳性)；发生复发转移前后PR表达一致者106例(60.6%)，69例(39.4%) PR表达发生改变，其中转阳者25例(14.3%)，转阴者44例(25.1%)，阴转率高于阳转率。其中128例进行复发转移前后的Her-2表达状态检测(IHC或FISH)，5例Her-2阳性患者在术后辅助治疗中曾应用赫赛汀靶向治疗。109例(85.2%)复发转移前后Her-2表达状态一致，其中20例(15.6%)复发转移前后均为阳性，89例(69.5%)均为阴性；19例(14.8%)复发转移前后Her-2表达状态发生变化，其中2例(1.6%)由阳性改变为阴性，17例(13.3%)由阴性变为阳性，阳转率大于阴转率。经McNemar χ2检验，复发转移前后ER、PR、Her-2的阴转率与阳转率均有统计学差异。见表1。

2 复发转移前后激素受体表达与Her-2表达的关系 对具有完整激素受体及Her-2表达检测资料的128例分析：激素受体(hormone receptor，HR)阳性、Her-2阴性这一预后较好的病理类型乳腺癌患者比例由初诊时的59.38%降低为复发转移后的48.44%；而预后较差的激素受体阴性、Her-2阳性乳腺癌由6.25%上升为14.06%，提示乳腺癌患者在出现复发转移后，肿瘤的恶性程度有升高趋势。见表2。

3 复发转移后多次病理活检中激素受体、Her-2表达情况 175例中，18例在出现复发转移后多次(≥2次)行病理取材进行检测，均有完整的激素受体表达检测，其中10例具有完整的Her-2表达检测，11例(61.11%)在出现复发转移后的疾病进展中未再出现ER受体表达改变，7例(38.89%)出现ER表达变化；12例(66.67%)在出现复发转移后的疾病进展中未再出现PR受体表达改变，6例(33.33%)出现PR表达变化。10例具有2次Her-2表达检测资料的患者中，9例(90.00%)在出现复发转移后的疾病进展中未再出现Her-2表达改变，1例(10.00%)出现Her-2表达变化。

4 复发转移前后激素受体、Her-2表达 与肿瘤大小、淋巴结转移关系175例中143例初诊时肿瘤大小资料记录如下：T02例，T159例，T271例，T311例；168例术中进行淋巴结清扫的患者中，N073例，N148例，N230例，N317例。对复发转移前后ER、PR、Her-2的表达状况与肿瘤大小及淋巴结转移情况进行组间比较(复发转移前后表达一致组及发生改变组)，发现乳腺癌患者发生复发转移前后，ER、Her-2的表达是否发生改变与初诊时肿瘤大小相关，PR的表达是否发生改变与初诊时肿瘤大小不相关(表3)；ER、PR、Her-2的表达是否发生改变与淋巴结转移不相关(PER=0.911，PPR=0.526，PHer-2=0.347)。

5 复发转移前后不同激素受体及Her-2表达的DFS比较 175例乳腺癌患者的中位DFS为36.4个月(95% CI：30.6 ~ 40.8)。复发转移前后HR均为阳性组、HR前阳后阴组、HR前阴后阳组、HR前后均为阴性组的DFS有逐渐缩短的趋势，DFS分别为41.7个月(95% CI：10.4 ~ 27.0)、37.2个月(95% CI：22.0 ~ 52.5)、25.7个月(95% CI：0.0 ~ 67.0)、18.7个月(95% CI：10.4 ~ 27.0)，组间比较P=0.096。其中128例按复发转移前后Her-2表达不同分为Her-2前阳后阴组、Her-2前阴后阳组、Her-2前后均为阴性组、Her-2前后均为阳性组，其中Her-2前阳后阴组仅2例患者，组间例数差异太大，无法进行总体比较，但其余3组间DFS有逐渐缩短的趋势，分别为前阴后阳组43.7个月(95% CI：19.1 ~ 68.4)、前后均为阴性组33.0个月(95% CI：27.1 ~ 38.9)、前后均为阳性组26.1个月(95% CI：28.1 ~ 37.2)。见图1。

表1 ER、PR及Her-2在乳腺癌原发灶与复发转移灶中的表达状态Tab. 1 Expression of ER, PR and Her-2 in primary breast cancer and its recurrent foci (n, %)

表2 激素受体与Her-2在乳腺癌原发灶与复发转移灶中的表达关系Tab. 2 Relationship between hormone receptor and Her-2 in primary breast cancer and its recurrent foci (n, %)

表3 ER、PR及Her-2复发转移前后表达状态与初诊时肿瘤大小的关系Tab. 3 Relation of ER, PR and Her-2 expression inprimary breast cancer and its recurrent foci and tumor size

讨 论

乳腺癌是一种具有高度异质性的肿瘤。20% ~ 30%的早期乳腺癌患者术后会出现复发或转移[8]。乳腺癌肿瘤的异质性常表现为在患者出现复发转移后，复发或转移部位的ER、PR、Her-2表达情况与原发灶相比发生改变[9-10]。随着肿瘤病程的延长，部分患者在多次出现复发转移时ER、PR、Her-2的表达情况可多次发生变化。目前对于出现复发转移的乳腺癌患者进行再次病理活检已经成为国际乳腺癌诊疗的共识。自2011年起，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)发布的乳腺癌临床实践指南已经将指南中的“如有可能，对首次复发病灶活检”修改为“首次复发时应进行活检”。

图1 乳腺癌患者复发或转移前后HR、Her-2表达状态与DFS的关系 A: HR (n=175); B: Her-2 (n=128)Fig. 1 Relation of HR and Her-2 expression in primary breast cancer and its recurrent foci and DFS A: HR (n=175); B: Her-2 (n=128)

国外报道复发转移的乳腺癌患者中，ER、PR及Her-2的变化率分别为32.4%、40.7%及14.5%；对于出现多次复发转移并多次行病理活检的患者(2 ~ 6次)，分别有33.6%、32.0%、15.7%有不稳定的ER、PR及Her-2受体表达状态，即在疾病进展过程中出现≥1次受体表达改变[11]。有研究者分析了119例复发转移前后ER、PR、Her-2受体的不一致率分别为13.4%、39%和11.8%；提示在出现复发转移患者中，受体表达状态改变为三阴型的患者预后最差[12]。另有证据表明，对复发转移乳腺癌患者行再次病理活检后，其病理结果中的ER表达水平可作为评价晚期乳腺癌患者预后的因素；即对于ER阳性的晚期乳腺癌患者，复发转移后即使ER阳性状态保持不变，若患者的ER水平由初诊时的＞50%下降为复发后的10% ~ 50%，提示患者预后不良[13]。

本研究结果显示，ER、PR及Her-2的前后不一致率分别为35.43%、39.43%及14.84%，与国外报道相近。ER、PR的阳转率分别为10.86%、14.29%，阴转率分别为24.57%、25.14%，阴转率均高于阳转率(PER=0.003，PPR=0.030)。Her-2的阳转率为13.28%，阴转率为1.56%，阳转率高于阴转率(P=0.001)。同时发现乳腺癌患者发生复发转移后，激素受体阳性、Her-2阴性的患者比例由59.38%降低为48.44%，而激素受体阴性、Her-2阳性患者比例由6.25%上升为14.06%，提示复发转移后肿瘤的恶性程度较前有升高趋势。此外，175例中，18例复发转移后曾行≥2次病理检测，其中10例具有Her-2表达的多次检测结果。ER、PR、Her-2表达状态在复发转移后的疾病进展中表达为不稳定状态的患者比例分别为38.89%、33.33%、10.00%。这一结果也接近国外文献中报道的晚期乳腺癌患者疾病进展中ER、PR、Her-2表达状态不稳定患者的比例，虽然病例数较少，仍提示了在疾病进展中，由于肿瘤的异质性，多个或多次复发转移部位的组织受体的表达情况可能存在不一致。

现有研究表明，肿瘤组织内的基因异质性贯穿于肿瘤发生发展的全过程。随着肿瘤组织的生长和病程的延长，同一起源的肿瘤细胞可演化成为不同的克隆亚型，在肿瘤的治疗中(化疗和靶向治疗)，通过达尔文选择作用导致肿瘤的耐药及治疗失败[14-18]。而在本研究中，我们同样发现乳腺癌患者发生复发转移前后ER、Her-2的表达状态是否发生改变与初诊时肿瘤大小相关。进一步验证了乳腺癌在生长过程中，随着肿瘤的生长，肿瘤的瘤内的异质性也趋于增大。

比较复发转移前后不同HR、Her-2表达情况患者的DFS，其中复发转移前后ER均为阳性组、前阳后阴组、前阴后阳组、前后均为阴性组的DFS有逐渐缩短的趋势(P=0.096)，接近统计学意义，考虑到样本含量限制，增大病例数可能达到统计学意义；初诊时Her-2表达状态为阳性的患者，DFS相比初诊时Her-2阴性的患者更短。说明无论是原发灶还是转移灶，受体阳性、Her-2阴性细胞均具有较缓和的生物学行为。

综上，乳腺癌具有高度异质性，当出现复发转移后，部分患者的ER、PR及Her-2表达相比初诊时可能发生改变，肿瘤大小也可能是受体表达发生改变的影响因素，对首次出现复发转移的患者需进行病理活检已经成为共识。随着晚期乳腺癌患者病程的进展，临床治疗中常出现治疗方案与患者治疗反应不一致的情况，此时应当考虑患者复发或转移灶的受体表达状态较前发生了改变，可对晚期乳腺癌患者的新发转移部位进行再次病理活检，明确受体表达状态，从而选择更加适合晚期乳腺癌患者的个体化治疗方案。

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