社区卫生服务中心试行慢性病长处方的实践和思考

玄泽亮（上海市徐汇区卫生和计划生育委员会　上海　200030）

社区卫生服务中心试行慢性病长处方的实践和思考

玄泽亮
（上海市徐汇区卫生和计划生育委员会上海200030）

摘要本文对上海市徐汇区试行社区慢性病长处方的做法进行了介绍，徐汇区为了实施社区慢性病长处方，率先突破了门诊均次费用评价、药占比、基本药物制度目录等限制，在慢性病分治、分级诊疗方面进行了有意义的探索。

关键词慢性病长处方基本药物

Practice and thinking of the implementation of the long-term prescription for the non-communicable disease in the community health service centre

XUAN Zeliang
(Health and Family Planning Commission of Xuhui District, Shanghai 200030, China)

ABSTRACTThis article introduces how Xuhui District implements the method of the long-term prescription for the community chronic diseases. Xuhui District firstly breaks through the limitation for the average outpatient medical expense evaluation, drug ratio, list of the essential drugs system etc. in order to implement the long-term prescription for the community chronic diseases and make a significant exploration in the separation treatment of the chronic diseases in the different levels.

KEY WORDSchronic disease; long-term prescription; essential drug

上海市徐汇区按照上海市医疗保险办公室等联合下发的《关于开展本市医保慢性病长处方试点工作的实施意见》[1]，自2015年5月开始积极探索在社区卫生服务中心试行慢性病（高血压、糖尿病）长处方工作，取得了一些实践经验。

1　徐汇区具备实施社区慢性病长处方的基础

徐汇区实施长处方具有良好的基础，①完善的社区卫生服务体系[2]。徐汇区现有13家社区卫生服务中心，下设73个社区卫生服务站，形成了“步行15 min就医圈”。现有7家上海市示范社区卫生服务中心，3家全国示范社区卫生服务中心。②高素质的家庭医生队伍。全区共有社区医生745人，其中本科及以上学历占73.0%，中、高级职称占60.0%；家庭医生346人，每万人口家庭医生超过3.5人；家庭医生中本科学历占79.8%，高级职称占19.9%，中级职称占69.1%。③家庭医生签约普及率高。徐汇区自2011年5月份启动家庭医生制签约服务工作以来，由试点到全面推广，形成了“全人群签约，分类健康管理”[3]的服务模式。截止2014年底，13个社区共签约20.8万户家庭，59万人，按户签约率达到66.0%。家庭医生“谁签约、谁服务、谁管理”的服务理念深入人心。④慢性病管理水平较高。徐汇区是全国首批“国家慢性非传染性疾病综合防控示范区”，以高血压、糖尿病为主的慢性病管理率较高，家庭医生担任慢性病管理主力军，每个家庭医生都有大批的居民“粉丝”。2014年管理高血压患者138 602人，管理率为57.0%，规范管理率达80.2%；管理糖尿病患者37 294人，管理率为49.1%，规范管理率达89.2%。

2　实施长处方具有现实需求

2.1长处方的定义

目前尚未有权威的长处方概念，笔者根据经验总结为：长处方是指对那些诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者，医疗机构门诊开具超过2周药品用量的处方。从定义可看出，长处方具有以下特点：①服务对象特定，只针对那些患慢性非传染性疾病的患者，对传染性疾病、急性期疾病不适用，也没必要适用。②长处方不同于大处方，长处方主观上是为了使患者受惠，减少患者多次往返配药的麻烦；大处方主观上受到利益驱动，为患者开具一些不必要、非必须的药品。③开具长处方的药品用量需超过2周，没有上限。

2.2现实需求

①上海早已进入老龄化社会，各种慢性病成为主要的医疗卫生问题。根据上海市疾病预防控制中心2010年公布数据显示，15岁以上居民的高血压患病率为31.15%，糖尿病患病率为5.26%，脑卒中患病率为1.17%，心肌梗死患病率为0.42%[4]。这些诊断明确的慢性病、常见病大都需要长期服用某种或某几种药物进行长期维持性治疗。②社区卫生服务中心配药少、配药烦成为患者抱怨和投诉的主要问题之一，社区卫生服务中心由于受到基本药物制度的限制，药品种类的丰富程度无法与二、三级医院相比，慢性病患者迫切呼吁社区卫生服务中心能够与二、三级医疗机构对接。③建立分级诊疗制度的需要。2014年上海社区卫生服务中心门诊人次数占整个医疗卫生服务体系的32.86%，而2010年这一数据为38.36%，患者下沉社区出现了逆增长，迫切需要在机制体制上有所突破，实施慢性病长处方就是一个大胆的探索。

3　徐汇区试行社区慢性病长处方的具体做法

3.1合力推进，狠抓落实

在上海市医疗保险办公室将徐汇区纳入长处方正式试点区域以后，徐汇区将社区慢性病长处方作为一项重要的惠民工程来做，作为解决老百姓“配药难、配药烦”的重要举措，作为做实家庭医生签约服务的重要手段，作为逐步实现分级诊疗和医保费用控制的重要抓手。卫生管理部门和医保管理部门联手研究，细化方案，多次调研，多次召开动员会和推进会，讲明意义，打消顾虑，明确任务和目标，形成上下认识一致、合力推进的局面。

3.2广泛宣传，多方引导

徐汇区利用微信、微博、《徐汇报》、《徐汇健康》等新闻媒体多方位进行宣传，制作了大型立牌、宣传折页、微问答等，利用居委会、家庭医生签约网络等在社区居民中广泛宣传，讲清楚实行长处方的好处和意义；各社区卫生服务中心主动与街（镇）和居委干部沟通宣传。

3.3突破规定，打消顾虑

社区卫生服务中心实施慢性病长处方的主要顾虑是：医保补偿是否到位、门诊均次费用可能会增加、药占比可能会增加、社区药品种类少不能满足患者需求等等。针对以上问题，徐汇区采取的政策是：关于医保补偿问题，上海市医疗保险办公室明确了补偿方案；针对门诊均次费用一直以来作为衡量解决“看病贵”的指标之一[5]，为了实施长处方，徐汇区卫生管理部门主动将门诊均次费用从社区卫生服务中心的考核指标中剔除；对药占比采取长处方单独计算方法；根据试点方案，只要与家庭医生签约并承诺首诊在社区的患者，社区卫生服务中心会尽量满足患者需求，进一些患者需要的药（上海市医疗保险办公室调研制定了治疗高血压、糖尿病的1 528种药物，这些药社区卫生服务中心都可以进），一定程度上突破了社区卫生服务中心只能使用基本药物的限制。

3.4签约绑定，做实家庭医生制度

徐汇区将家庭医生、签约患者、长处方药品进行“一对一”绑定，严格审核家庭医生资质，明确了家庭医生开具长处方的“权限”。目前共有200多名家庭医生与医疗保险部门签约，签约长处方患者与家庭医生是结对服务关系，非家庭医生不能参与其中。

4　工作成效及思考

4.1工作进展情况

截止到2015年8月底，徐汇区13家社区卫生服务中心全面开展了慢性病长处方签约工作，全区签约患者8 825名，开具长处方7 315张，新进非基本药物55种，吸引患者下沉社区80人，效果初步显现。

4.2实践思考

社区居民对慢性病长处方普遍持欢迎态度，据初步测算，与去三级医院就诊相比，社区居民平均可节约约1 h的就诊时间，单次单药品长处方门诊节约个人开支30元左右。对初始持有顾虑态度的患者，在解释了长处方工作的优势后，社区居民还是非常乐意签约的，目前该项工作正在逐渐吸引一些中年人签约下沉至社区就诊。

长处方的实行对于慢性病分级诊疗意义重大，如果执行到位，真正可以做到“慢病分治”；但该政策效应能否充分发挥，不仅取决于社区卫生服务中心家庭医生的宣传和引导，更重要的是二、三级医院从行动上支持患者下沉至社区；应在二、三级医院广泛宣传该项政策，

而后者对政策的实施可能起到关键作用。

徐汇区目前已经在高血压、糖尿病两种慢性病上开展了试点，接下来将在不断总结经验的基础上，逐步扩大到其它慢性病，使该项政策真正惠及于民。

参考文献

[1]上海市人力资源和社会保障局, 上海市卫生和计划生育委员会, 上海市医疗保险办公室. 关于开展本市医保慢性病长处方试点工作的实施意见(沪人社医监[2015]79号)[EB/OL]. (2015-04-01)[2015-09-15]. http://article.haoxiana.com/196213.html.

[2]刘诗强, 玄泽亮, 王克利. 上海市徐汇区社区卫生服务改革实践与思考[J]. 中国卫生资源, 2012, 15(3): 173-175.

[3]吴克明, 朱兰, 王剑波, 等. 城市社区家庭医生制服务的实践与探索[J]. 中国卫生资源, 2012, 15(3): 184-186.

[4]上海市疾病预防控制中心. 2010年上海市慢性病及其危险因素监测报告[M]. 上海: 上海科学普及出版社, 2012: 2-3.

[5]顾觉, 吕繁. 全科医学理论与实践[M]. 北京: 世界图书出版公司, 1995: 14-15.

收稿日期：（2015-09-15）

中图分类号：R338.63/R971+.3

文献标识码：A

文章编号：1006-1533（2015）24-0019-02