胸腔镜在治疗CT未发现肺大疱的复发性气胸中的应用

马俊杰 高德军 程思强 卢金修 荣林 李建亮 赵瑞兴

胸腔镜在治疗CT未发现肺大疱的复发性气胸中的应用

马俊杰 高德军 程思强 卢金修 荣林 李建亮 赵瑞兴

目的 探讨电视胸腔镜手术（VATS）在治疗CT未发现肺大疱的复发性气胸中的应用。方法 将泰山医学院附属聊城市第二人民医院胸外科自2011年7月至2015年11月期间收治的CT未发现肺大疱的复发性气胸，且行胸腔镜治疗的32例患者作为研究对象。32例患者行胸腔镜下部分肺叶切除术或胸膜摩擦固定术，术后进行随访，随访终点为复发。结果 所有患者术后恢复顺利，均一期痊愈出院，随访3～48个月，均无复发。结论 VATS治疗CT未发现肺大疱的复发性气胸，可明显降低患者气胸的复发风险，值得在临床推广。

电视辅助胸腔镜手术； 肺大疱； 复发性气胸

自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）是胸外科较为常见的胸膜疾病，常用的治疗方法是行胸腔闭式引流术，对反复发作的气胸患者需开胸或行电视辅助胸腔镜手术（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）治疗。目前2009版卫生部编写的《临床诊疗指南—胸外科分册》中将存在肺大疱的气胸等情况列为外科手术指证，对于那些CT未发现明显肺大疱的患者，目前尚无明确指南。本文报道了32例此类患者，现将诊治经验总结如下。

资料与方法

一、一般资料

收集泰山医学院附属聊城市第二人民医院胸外科自2011年7月至2015年11月期间收治的CT未发现肺大疱的复发性气胸患者32例，其中男性21例，女性11例；年龄16～52岁，平均（27±6．7）岁。大部分患者为瘦高型身材、胸廓扁平。其中29例为气胸第二次发作，3例为第三次发作。

二、病例纳入标准和排除标准

1．纳入标准：复发性气胸患者，在首次气胸发作治疗后曾行胸部CT检查未发现明显肺大疱；再次入院时经X线片检查确诊为复发性、自发性气胸。

2．排除标准：胸部CT检查发现肺大疱或其他器质性病变。

三、手术方法

采用全麻双腔管气管插管，术中单肺通气，健侧卧位，一般在腋中线第7肋间作观察孔，放入30°电视胸腔镜探查，先探查胸腔粘连程度和病灶的初步情况，然后在腋前线3～4肋间和腋后线7～9肋间作两处操作孔，通常呈三角形分布（图1A）。术中对散在分布于肺组织表面或肺叶边缘的胸膜下小泡（图1B），予低能量电凝灼烧凝固处理，对于肺尖呈肺气肿样变者则用内镜组织切割缝合器（Endo－GIA）楔形切除肺尖部分。手术时可将胸腔镜在观察孔与操作孔之间互换，从多个角度探查会更彻底。结束前在胸腔内注入温生理盐水，麻醉医师鼓肺，仔细检查肺部有无漏气或遗漏肺大疱，这时也可将胸腔镜在观察孔与操作孔之间互换，从多个角度更加全面地观察。不能满足于发现一处病变，不要遗漏任何部位，尤其要注意检查肺尖部、背面、叶裂间、肺底、脊柱旁、肺根部与心包之间。然后用干纱布块反复摩擦壁层胸膜，致点状出血，以促进胸腔粘连，达到减少复发的目的。最后，置入胸腔闭式引流管，结束手术。

结 果

全组病例手术成功，均在全胸腔镜下完成，术后恢复顺利，未出现严重并发症。出院后进行随访，随访终点为气胸复发。共随访3～48个月，无复发病例。

讨 论

SP是指因肺脏实质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素的影响下破裂，引起气体在胸膜腔内蓄积［1］。其发病机制尚未明确，是较为常见的胸膜疾病，每年发病率为5～10／10万［2］，在青少年中发病率更高，年发病率男性为18～28／10万，女性为1．2～6．0／10万［3］。患者的临床症状主要为胸闷、胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽以及四肢发凉、心悸等，严重时可导致呼吸、循环衰竭，从而危及生命安全。其主要治疗原则为使已萎陷的肺叶完全而迅速复张，并使其生理功能回归正常，同时清除病灶以免复发。目前的主要治疗方法有胸膜腔穿刺抽气、胸腔闭式引流及外科手术等。

大部分患者通过住院行胸腔穿刺抽气或者胸腔闭式引流可暂时治愈，但复发率高［4］；有30%以上的患者气胸迁延不愈或反复发作，并且随着复发次数的增加，再发气胸的可能性会增大。首次气胸后再次同侧气胸发生率达到25%，在第二次气胸非手术治疗后第三次气胸复发率超过50%，三次后复发率在80%以上［2，5］。开胸手术以其疗效确切、复发率低等特点，曾一致被临床公认为治疗自发性气胸的“金标准”，但其创伤大、术后并发症多，尤其是术后切口形成瘢痕，影响了患者的美观。因此，随着人们审美观及生活质量的提高，开胸手术的接受度有所下降［6］。

VATS是胸外科主要的手术方法之一，其微创和临床优势已成为共识［7］。随着腔镜技术及微创器械的发展，VATS手术以其创伤小、患者恢复快、痛苦小、住院时间短，且无须较长的手术切口，对患者的美观不产生影响等优点获得了广大医患人员的共同认可。因而，VATS在临床治疗中的应用越来越频繁，已成为治疗自发性气胸的首选方法［8～12］。已证实VATS治疗老年自发性气胸，与胸腔闭式引流相比较，其疗效有明显的优势［13］。

肺大疱切除加胸膜摩擦固定术被公认为防止气胸二次发作的标准术式，这种手术方式只有不到1%的复发率。但目前并不是所有气胸患者均能发现肺大疱存在，胸部CT对小于0．5cm的胸膜下小泡，辨识度较差，病变难以发现，已有文献［14－15］报道部分气胸患者胸腔镜手术中未发现明显肺大疱。这类胸部CT未见明显肺大疱的患者，不等于肺实质无病变。这类患者肺实质病变多见于肺尖部胸膜下肺气肿或弥漫性胸膜下小泡。王彪等［16］曾对术中未发现明显肺大疱的患者行肺尖部肺组织楔形切除，后病理检查提示胸膜下肺大疱病理改变。

2009版卫生部编写的《临床诊疗指南——胸外科分册》中将胸腔闭式引流术归在保守治疗的范围内，对外科手术的适应证指引为：（1）复发性气胸，X线胸片或CT证实为存在肺大疱的情况；（2）气胸合并胸腔内出血；（3）有效闭式引流72h仍有大量气体溢出者；（4）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业者等。对于那些CT未发现明显肺大疱的患者，目前尚没有明确的治疗方法。已有学者认为对于首次发作自发性气胸时肺压缩≥30%、胸部CT检查见或未查见明确肺大疱者需积极手术［17］。

我们将胸部CT未发现肺大疱的复发性自发性气胸患者作为研究对象，行胸腔镜探查及胸膜摩擦固定术，随访观察患者术后生活质量、气胸是否复发等情况，手术效果可靠，且VATS减少了手术创伤，更易为患者接受，值得临床进一步推广。

图1 胸腔镜下部分肺叶切除术。A：在腋前线3～4肋间和腋后线7～9肋间作两处操作孔，通常呈三角形分布；B：散在分布于肺组织表面或肺叶边缘的胸膜下小泡

1 张志庸．协和胸外科学［M］．2版．北京：人民卫生出版社，2010：290－298．

2 林强．临床胸部外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2013：622－634．

3 Henry M，Arnold T，Harvey J，et al．BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax［J］．Thorax，2003，58（Suppl 2）：39－52．

4 Chen JS，Chan WK，Tsai KT，et a1．Simple aspiration and drainage and intrapleural minocycline pleurodesis versus simple aspiration and drainage for the initial treatment of primaryspontaneous pneumothorax：an open－label，parallel－group，prospective，randomised，controlled trial［J］．Lancet，2013，381：1277－1282．

5 Ayed AK，Din HJ，The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax［J］．Chest，2000，118（1）：235－238．

6 王小雷，金澄宇，马金山．电视胸腔镜在脓胸治疗中的应用体会［J］．中华腔镜外科杂志：电子版，2012，5（2）：110－112．

7 车国卫，梅龙勇，梅建东，等．单操作孔电视胸腔镜手术治疗肺部疾病158例临床分析［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2012；19（2）：116－119．

8 Treasure T．Minimal access surgery for pneumothorax［J］．Lancet，2007，370（9584）：294－295．

9 Akiba T，Marushima H，Kobayashi S，et a1．Video－assisted thoracic surgery for recurrent primary spontaneous pneumothorax in reoperated chests［J］．Surg Today，2009，39：944－946．．

10 王新，王雷．单操作孔电视胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸［J／CD］．中华腔镜外科杂志：电子版，2012，5（6）：485－487．

11 李向军，刘晓飞．胸腔镜手术治疗自发性气胸36例临床分析．医学临床研究，2012，29（2）：341－342．

12 Shaikhrezai K，Thompsom AI，Parkin C，et al．Video－assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax－long－term results［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（1）：120－123．

13 徐亚欢，魏光夏，孙战文．电视胸腔镜手术与胸腔闭式引流术治疗老年自发性气胸的疗效分析［J／CD］．中华腔镜外科杂志：电子版，2013，6（3）：206－208．

14 Mitlehner W，Friedrich M，Dissmann W．Value of computer tomography in the detection of bullae and blebs in patients with primary spontaneous pneumothorax［J］．Respiration，1992，59（4）：221－227．

15 Amjadi K，Alvarez GG，Vanderhelst E．et a1．The prevalence of blebs orbullae among young healthy adults：a thoracoscopic investigation［J］．Chest，2007，132（4）：1140－1145．

16 王彪，唐震，刘学刚，等．电视胸腔镜手术治疗自发性气胸［J］．临床肺科杂志，2014，19（5）：793－795．

17 王述民，曲家骐，侯维平，等．电视胸腔镜治疗自发性气胸的临床体会——附906例报告［R］．第九届全国胸腔镜及胸部微创手术学术研讨会暨第四届世界华人胸腔镜手术论坛，重庆：2008－06－13．

2015－11－05）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．012

252601 临清，泰山医学院附属聊城市第二人民医院胸外科

马俊杰，Email：27693628＠qq．com

马俊杰，高德军，程思强，等．胸腔镜在治疗CT未发现肺大疱的复发性气胸中的应用［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（4）：266－268．